Nama Asesi

Tempat Uji Kompetensi Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nomor Skema Sertifikasi SS.04-LSPLPKEI-I-2020
Judul Skema Sertifikasi PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)
* Coret yang tidak perlu

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.001.01

Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait Keselamatan
Judul Unit Kompetensi
Pertambangan
1. Menerapkan peraturan perundang-undangan tentang
Elemen keselamatan pertambangan khususnya yang berkaitan dengan
tugas dan tanggung jawabnya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan Ketentuan terkait keselamatan

pertambangan di area yang menjadi tanggung
1.1 
jawabnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.?
Menjelaskan Kewajiban Pengawas Operasional
1.2 
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.?
Menjelaskan Upaya-upaya yang diperlukan dalam
1.3 penerapan kewajiban Pengawas Operasional sesuai 
dengan peraturan perundang-undangan.?
Melaksanakan Ketentuan terkait keselamatan
pertambangan di area yang menjadi tanggung
1.4 
jawabnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.?
Elemen 2. Menerapkan dasar-dasar keselamatan pertambangan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan Filosofi dasar keselamatan

2.1 pertambangan sesuai dengan peraturan perundang- 
undangan.?
Menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai
2.2 
dengan peraturan perundang - undangan?
Menjelaskan penggolongan cidera sesuai dengan
2.3 
peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan statistik kecelakaan tambang sesuai
2.4 
dengan peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan penyebab langsung kecelakaan sesuai
2.5 
dengan teori analisis pengebab kecelakaan?
2.6 Menjelaskan biaya kecelakaan sesuai dengan kriteria? 
2.7 Menjelaskan tata gerha (hous keeping) yang ada di 
lingkungan kerjanya sesuai dengan peraturan

BNSP FORM APL-02-2019

1
 perundang-undangan?
Menjelaskan alat pelindung diri yang wajib digunakan
2.8 di lingkungan kerjanya sesuai dengan potensi bahaya 
?
Menjelaskan penggolongan api sesuai dengan
2.9 
peraturan perundang-undangan ?
2.10 Menjelaskan terjadinya api sesuai dengan teori? 
Menjelaskan jenis-jenis alat deteksi api sesuai dengan
2.11 
perkembangan teknologi?
Menjelaskan klasifikasi pemadam api sesuai dengan
2.12 
peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan jika
2.13 terjadi kebakaran sesuai dengan prosedur 
penanganan keadaan darurat?
Menjelaskan laporan mengenai terjadinya kebakaran
2.14 
sesuai dengan prosedur pelaporan keadaan darurat?
Menjelaskan prinsip pembinaan keselamatan sesuai
2.15 
dengan peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan prinsip-prinsip pertolongan pertama
2.16 pada kecelakaan (first aid) sesuai dengan teori 
penanganan kecelakaan ?
Menjelaskan izin kerja khusus (work permit) sesuai
2.17 
dengan peraturan perundang-undangan ?
Melaksanakan Tata gerha (house keeping) yang ada
2.18 di lingkungan kerjanya sesuai dengan standard 
operating procedure (SOP) ?
Menjelaskan bentuk pembinaan keselamatan
2.19 pertambangan yang ada di lingkungan kerjanya 
sesuai dengan peraturan perundang-undangan ?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.002.01

Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan
Judul Unit Kompetensi
pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya mengenai

Elemen
keselamatan pertambangan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

1.1 Menjelaskan tugas dan tanggung jawab terhadap

keselamatan pertambangan yang ada di area kerjanya 
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ?
1.2 Menjelaskan fungsi dan peran sebagai pengawas
operasional sesuai dengan peraturan perundang- 
undangan?
Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya pada area yang
Elemen
menjadi tanggung jawabnya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti-bukti Kompetensi

2.1 Menjelaskan parameter pengukuran sesuai dengan

standar perusahaan? 

BNSP FORM APL-02-2019

2
 2.2 Membandingkan realisasi pelaksanaan tugas dan

tanggung jawab dengan parameter pengukuran?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.003.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Pertemuan Keselamatan PertambanganTerencana

1. Menyiapkan pertemuan keselamatan pertambangan

Elemen
terencana

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Membuat rencana pertemuan keselamatan

1.1 pertambangan (safety meeting) sesuai dengan kondisi 
aktual?
Menentukan topik pertemuan keselamatan
1.2 
pertambangan sesuai dengan kebutuhan. ?
Menentukan peserta pertemuan keselamatan
1.3 
pertambangan sesuai dengan topik?
Menentukan materi pertemuan keselamatan
1.4 
pertambangan sesuai dengan topik?
Menyiapkan alat penunjang pertemuan keselamatan
1.5 
pertambangan sesuai dengan topik?
1.6 Menentukan metode presentasi sesuai dengan topik? 
1.7 Menyiapkan urutan pelaksanaan sesuai dengan topik? 
2. Melaksanakan pertemuan keselamatan pertambangan
Elemen
terencana

Apakah saya dapat ? K BK Bukti-bukti Kompetensi

Menerapkan prinsip pertemuan keselamatan

2.1 pertambangan sesuai dengan rencana yang telah 
disusun?
Melakukan tahapan pelaksanaan pertemuan
2.2 
keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana?
Menjelaskan topik pertemuan keselamatan
2.3 
pertambangan sesuai dengan rencana?
Menggunakan materi pertemuan keselamatan
2.4 
pertambangan sesuai dengan topik?
Membuat kesimpulan sesuai dengan hasil pertemuan
2.5 
keselamatan pertambangan?
3. Mengevaluasi proses pelaksanaan pertemuan keselamatan
Elemen
pertambangan terencana

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

3.1 Mengevaluasi pembahasan sesuai dengan topik yang


sudah ditentukan?
3.2 Mengevaluasi penggunaan alat bantu dan fasilitas

ruangan sesuai dengan rencana?
3.3 Mengevaluasi penggunaan waktu tiap urutan kegiatan

sesuai dengan rencana?

BNSP FORM APL-02-2019

3
 4. Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pertemuan keselamatan
Elemen
pertambangan terencana

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menentukan Tenggat waktu tindak lanjut sesuai

4.1 
dengan rencana?
Menentukan penanggung jawab tindak lanjut sesuai
4.2 
dengan tugas masing-masing departemen?
Mendistribusikan kesimpulan pertemuan kepada
4.3 
semua peserta rapat sesuai dengan daftar hadir?
Membuat laporan pertemuan keselamatan
4.4 
pertambangan sesuai dengan hasil pelaksanaan?
Mengevaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut sesuai
4.5 
dengan kesimpulan?
Mengdokumentasikan hasil pertemuan keselamatan
4.6 
pertambangan sesuai dengan prosedur perusahaan?
Mendokumentasikan hasil tindak lanjut pertemuan
4.7 keselamatan pertambangan sesuai dengan prosedur 
perusahaan?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.004.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Investigasi Kecelakaan

Elemen 1. Mempersiapkan investigasi kecelakaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menyiapkan peralatan investigasi sesuai dengan

1.1 
Standard Operating Procedure (SOP)?
Menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai
1.2 
dengan peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan prinsip penentuan faktor-faktor yang
1.3 mempengaruhi terjadinya kecelakaan sesuai dengan 
identifikasi bahaya dan penilaian risiko?
Menerapkan prinsip-prinsip teori penyebab langsung
1.4 kecelakaan sesuai dengan Standard Operating 
Prosedure (SOP)?
Membuat Kriteria penentuan / penunjukan korban
1.5 dan saksi sesuai dengan keterangan singkat 
kecelakaan?
Menentukan korban dan saksi sesuai dengan
1.6 
keterangan singkat kecelakaan?
Menentukan data cidera korban sesuai dengan
1.7 
keterangan dokter?
Menjelaskan prinsip pengendalian kecelakaan
1.8 (prakontak, kontak,pascakontak) sessuai dengan 
rencana?
Menerapkan prinsip pengendalian kecelakaan
1.9 prakontak, kontak,pascakontak) sessuai dengan 
standard Operating Procedure (SOP) ?
Elemen 2. Melakukan pemeriksaan lokasi kecelakaan

BNSP FORM APL-02-2019

4
 Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Membuat prosedur pengamanan lokasi kecelakaan

2.1 
sesuai dengan standard Operating Procedure (SOP)?
Menerapkan metode pengumpulan data/bukti
2.2 kecelakaan sesuai dengan standard Operating 
Procedure (SOP).?
Mencatat fakta-fakta di lokasi kecelakaan sesuai
2.3 
dengan standard Operating Procedure (SOP).?
Membuat gambar denah lokasi kecelakaan (alat ,
2.4 korban dan saksi) sesuai dengan standard Operating 
Procedure (SOP).?
Mendokumentasikan hasil pengumpulan data di lokasi
2.5 kecelakaan sesuai dengan standard Operating 
Procedure (SOP).?
Elemen 3. Melakukan wawancara terhadap saksi

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menyampaikan maksud dan tujuan wawancara sesuai

3.1 
dengan standard Operating Procedure (SOP)?
Menerapkan teknik wawancara terhadap saksi
3.2 kecelakaan sesuai dengan standard Operating 
Procedure (SOP)?
Mendokumentasikan hasil wawancara sesuai dengan
3.3 
standard Operating Procedure (SOP).?
4. Mengumpulkan data peralatan dan/atau pendukung
Elemen
lainnya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Mengumpulkan data peralatan (hasil pengujian

4.1 peralatan) sesuai dengan standard Operating 
Procedure (SOP).?
Mengumpulkan data pendukung sesuai dengan
4.2 
standard Operating Procedure (SOP).?
Elemen 5. Menganalisa data kecelakaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Memisahkan data pendukung yang terkumpul

5.1 berdasarkan keterkaitannya dengan kecelakaan sesuai 
dengan standard Operating Procedure (SOP)?
Menganalisis data kecelakaan sesuai dengan teori
5.2 
analisis penyebab terjadinya kecelakaan?
Elemen 6. Menyimpulkan status kecelakaan tambang

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menentukan jenis cedera sesuai dengan peraturan

6.1 
perundang-undangan?
6.2 Menentukan status kecelakaan sesuai dengan 

BNSP FORM APL-02-2019

5
 peraturan perundang-ndangan?
Elemen 7. Menyimpulkan penyebab kecelakaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menentukan penyebab langsung kecelakaan sesuai

7.1 
dengan teori analisis penyebab terjadinya kecelakaan?
Menentukan penyebab dasar kecelakaan yang
7.2 mencakup kurang kendali manajemen sesuai dengan 
teori analisis penyebab terjadinya kecelakaan?
Elemen 8. Membuat rekomendasi tindakan perbaikan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menentukan perbaikan terhadap penyebab langsung

8.1 sesuai dengan kesimpulan penyebab kecelakaan dan 
peraturan perundang-undangan?
Menentukan perbaikan terhadap penyebab dasar
termasuk kurang kendali manajemen sesuai dengan
8.2 
kesimpulan penyebab kecelakaan dan peraturan
perundang-undangan?
Elemen 9. Membuat laporan investigasi kecelakaan tambang

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan format laporan investigasi kecelakaan

9.1 tambang sesuai dengan standard Operating Procedure 
(SOP)?
Membuat laporan hasil investigasi kecelakaan
9.2 
tambang sesuai dengan format laporan investigasi?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.005.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan Identifikasi Bahaya Dan Pengendalian Risiko

1. Mengidentifikasi potensi-potensi bahaya pada kegiatan

Elemen
pertambangan mineral dan batubara

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan pengertian bahaya sesuai dengan teori

1.1 
identifikasi bahaya?
Menjelaskan risiko sesuai dengan teori identifikasi
1.2 
bahaya?
Mengidentifikasi bahaya-bahaya keselamatan sesuai
1.3 dengan teori identifikasi bahaya dan pengendalian 
risiko?
Mengidentifikasi bahaya-bahaya kesehatan sesuai
1.4 dengan teori identifikasi bahaya dan pengendalian 
risiko?
1.5 Mengidentifikasi potensi-potensi bahaya di lingkungan 

BNSP FORM APL-02-2019

6
 kerjanya sesuai dengan SOP?
2. Melakukan penilaian risiko pada kegiatan pertambangan
Elemen
mineral dan batubara

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan pengertian kekerapan/ keseringan sesuai

2.1 
dengan teori penilaian risiko?
2.2 Menjelaskan sesuai dengan teori penilaian risiko? 
Menjelaskan pengertian tingkat kemungkinan sesuai
2.3 
dengan teori penilaian risiko?
Menghitung nilai risiko sesuai dengan teori penilaian
2.4 
risiko?
Menjelaskan risiko sisa dan risiko yang bisa diterima
2.5 
sesuai dengan teori penilaian risiko?
3. Melakukan klasifikasi bahaya dan risiko berdasarkan nilai
Elemen
risiko

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menentukan jenis bahaya dan tingkatan risiko sesuai

3.1 
dengan hasil penilaian risiko?
Menentukan bahaya dan risiko yang akan
3.2 diprioritaskan pengendaliannya sesuai dengan hasil 
penilaian risiko?
4. Melakukan pengendalian risiko pada kegiatan
Elemen
pertambangan mineral dan batubara

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan Hierarki pengendalian risiko sesuai

4.1 
dengan teori pengendalian risiko?
Menentukan pengendalian risiko sesuai dengan
4.2 
Hierarki pengendalian risiko?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.006.01

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait
Judul Unit Kompetensi
Perlindungan Lingkungan

1. Melaksanakan peraturan perlindungan lingkungan

Elemen
pertambangan di area lingkungan kerjanya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan peraturan perundang-undangan tentang

1.1 perlindungan lingkungan pertambangan sesuai 
dengan Hierarki peraturan perundang-undangan?
Menerapkan ketentuan-ketentuan terkait
perlindungan lingkungan pertambangan di area
1.2 
kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Elemen 2. Mengidentifikasi potensi dampak terhadap lingkungan

BNSP FORM APL-02-2019

7
 hidup di area kerjanya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Melakukan identifikasi potensi dampak terhadap

2.1 lingkungan hidup akibat kegiatan pertambangan 
sesuai dengan SOP?
Melakukan identifikasi kegiatan-kegiatan dalam
2.2 pertambangan yang dapat menghasilkan limbah 
sesuai dengan SOP?
Mengidentifikasi jenis limbah yang dihasilkan dari
2.3 kegiatas pertambangan sesuai dengan peraturan 
perundang-undangan?
Elemen 3. Melakukan pengelolaan limbah di area kerjanya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari

3.1 
kegiatan pertambangan sesuai dengan SOP?
Merencakan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.2 kegiatan pertambangan di area kerjanya sesuai 
dengan SOP?
Melaksanakan pengelolaan limbah yang di hasilkan
3.3 dari kegiatan petambangan di area kerjanya sesuai 
dengan SOP?
Memantau pengelolaan limbah yang di hasilkan dari
3.4 kegiatan petambangan di area kerjanya sesuai dengan 
SOP?
Mengevaluasi pengelolaan limbah yang di hasilkan
3.5 dari kegiatan petambangan di area kerjanya sesuai 
dengan SOP?
Melaporkan pengelolaan limbah yang di hasilkan dari
3.6 kegiatan petambangan di area kerjanya sesuai dengan 
SOP?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.007.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Inspeksi

Elemen 1. Mempersiapkan inspeksi

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Menjelaskan tujuan inspeksi sesuai dengan peraturan

1.1 
perundang-undangan ?
Menjelaskan kemungkinan tindakan tidak aman di
1.2 
area kerjanya sesuai dengan SOP ?
Menjelaskan kemungkinan kondisi tidak aman di area
1.3 
kerjanya sesuai dengan SOP ?
1.4 Menyiapkan peralatan inspeksi sesuai dengan SOP ? 
1.5 Menentukan jadwal inspeksi sesuai dengan SOP ? 

BNSP FORM APL-02-2019

8
 Menentukan tempat/objek inspeksi sesuai dengan
1.6 
profil risiko perusahaan ?
Menyiapkan daftar periksa / checklist sesuai dengan
1.7 
objek inspeksi ?
Menjelaskan metode inspeksi pengamatan total
1.8 
sesuai dengan teori inspeksi ?
Menjelaskan metode inspeksi siklus pengamatan
1.9 
sesuai dengan teori inspeksi ?
Menjelaskan objek inspeksi sesuai dengan teori
1.10 
inspeksi ?
Elemen 2. Melakukan Inspeksi

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

2.1 Menerapkan metode inspeksi sesuai dengan SOP ? 

Mengidentifikasi tindakan tidak aman sesuai dengan
2.2 
SOP ?
Mengidentifikasi kondisi tidak aman sesuai dengan
2.3 
daftar periksa/checklist ?
Mengklasifikasikan tindakan tidak aman dan kondisi
2.4 
tidak aman sesuai dengan profil risiko ?
Menentukan tindakan tidak aman dan kondisi tidak
2.5 aman yang membutuhkan penanganan segera sesuai 
denga profil risiko ?
Menentukan prioritas pengendalian sesuai dengan
2.6 
profil risiko ?
Melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan
2.7 
klasifikasi bahaya ?
Elemen 3. Membuat Laporan Inspeksi

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

Membuat laporan inspeksi sesuai dengan format yang

3.1 
sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah anda dapat menyesuaikan urutan temuan
3.2 
dengan klasifikasi bahaya ?
Memberikan tanda khusus temuan yang
3.3 membutuhkan penanganan segera sesuai dengan 
format yang sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Memberikan tanda khusus temuan yang selalu
3.4 berulang sesuai dengan format yang sudah ditentukan 
oleh perusahaan ?
Menentukan penanggung jawab untuk
3.5 
menindaklanjuti temuan inspeksi sesuai dengan SOP ?
Elemen 4. Pemantauan tindak lanjut hasil inspeksi

Apakah saya dapat? K BK Bukti

Meninjau proges tindaklanjut secara berkala

4.1 
dilapangan sesuai dengan SOP ?

BNSP FORM APL-02-2019

9
 Melakukan pertemuan secara berkala dalam rangka
4.2 
evaluasi tindak lanjut sesuai dengan SOP ?
Menghadapi hambatan-hambatan yang pada saat
4.3 proses tindak lanjut segera diselesaikan sesuai dengan 
SOP ?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.008.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

1. Menginventarisasi tugas-tugas yang belum mempunyai

Elemen
analisis keselamatan pekerjaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

1.1 Mendaftarkan tugas baru sesuai dengan SOP ? 

Mendaftarkan tugas-tugas yang belum memiliki
1.2 
analisis keselamatan sesuai dengan SOP ?
Elemen 2. Menentukan metode analisis keselamatan pekerjaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan

2.1 metode observasi dan diskusi sesuai dengan teori 
analisis keselamatan pekerjaan ?
menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan
2.2 metode diskusi sesuai dengan teori analisis 
keselamatan pekerjaan
Elemen 3. Menentukan pekerjaan yang akan dianalisis

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

menjelaskan faktor kekerapan sesuai dengan teori

3.1 
penilaian risiko ?
menjelaskan faktor keparahan sesuai dengan teori
3.2 
penilaian risiko ?
menjelaskan faktor kemungkungan sesuai dengan
3.3 
teori penilaian risiko ?
mempertimbangkan faktor tugas baru dalam rangka
3.4 menentukan prioritas sesuai dengan teori penilaian 
risiko ?
menentukan prioritas pekerjaan yang akan dianalisis
3.5 keselamatannya berdasarkan faktor kekerapan, 
keparahan, kemungkinan dan tugas baru?
Elemen 4. Menguraikan langkah pekerjaan

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

mengidentifikasi langkah-langkah yang signifikan

4.1 
sesuai dengan SOP ?
4.2 mengurutkan langkah-langkah yang signifikan sesuai 

BNSP FORM APL-02-2019

10
 dengan urutan pelaksanaan pekerjaan ?
Elemen 5. Mengidentifikasi potensi bahaya

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

mengidentifikasi potensi bahaya untuk setiap uraian

5.1 
langkah sesuai dengan SOP ?
mengurutkan potensi bahaya untuk setiap uraian
5.2 
langkah sesuai dengan nilai risiko?
Elemen 6. Menentukan tindakan pencegahan/pengendalian

Apakah saya dapat ? K BK Bukti

menentukan tindakan pencegahan untuk setiap

6.1 
potensi bahaya ?
mengurutkan tindakan pencegahan untuk setiap
6.2 potensi bahaya sesuai dengan Hierarki pengendalian 
risiko ?

Nama Asesi : Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Lisa Elizabeth Gunawan 01 September 2020 ................................

Ditinjau oleh Pelatih / Asesor

 Nama Pelatih Rekomendasi: Tanda Tangan dan
/Asesor: 1. Asesmen dapat / tidak dapat dilanjutkan Tanggal:
2. Asesmen dilanjutkan melalui :
 Observasi Demonstrasi
 Verifikasi Portofolio
............................... ...............................
. .
No.Reg.MET.000.00

BNSP FORM APL-02-2019

11