ASESMEN MANDIRI

FR-APL-02.
ASESMEN MANDIRI
Nama Asesi Alfian Hariatmo
Tempat Uji Kompetensi Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Judul Skema Sertifikasi AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM
Nomor Skema Sertifikasi SS.01-LSPK3N-V-2021
*Coret yang tidak perlu
PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri.
 Beri tanda centang () pada kotak jika anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang anda miliki untuk menunjukkan bahwa
anda melakukan tugas-tugas ini.
Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.001.1

Judul Unit Kompetensi Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja
Elemen 1. Merencanakan pengendalian risiko K3 di tempat kerja
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1.1 Menganalisis hasil identifikasi faktor bahaya pada setiap √
lokasi di tempat kerja?
1.2 Menilai faktor bahaya sesuai metode penilaian risiko K3 √
yang ditentukan?
Elemen 2. Merancang pengendalian risiko K3 di tempat kerja sesuai hirarki
2.1 Menetapkan hasil penilaian risiko sesuai tingkat risiko √
K3?
2.2 merancang pengendalian risiko K3 sesuai skala prioritas √
dan hirarki pengendalian?
Elemen 3. Meninjau kembali rancangan pengendalian risiko K3 di tempat kerja
3.1 Mengkomunikasikan rancangan pengendalian risiko K3 √
kepada pihak-pihak terkait?
3.2 Memperbaiki dokumen rancangan pengendalian risiko √
K3 sesuai hasil komunikasi?
Elemen 4. Melaporkan hasil rancangan pengendalian risiko K3
4.1 Menyusun hasil perbaikan rancangan pengendalian √
risiko K3 sesuai format?
4.2 Melaporkan dokumen hasil rancangan pengendalian √
risiko K3 pada atasan dan pihak terkait?
4.3 Mendokumentasikan dokumen hasil rancangan √
pengendalian risiko K3 sesuai prosedur?
Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 1

Judul Unit Kompetensi Merancang Sistem Tanggap Darurat
Elemen 1. Merencanakan system tanggap darurat
1.1 Mengidentifikasi potensi situasi dan kondisi darurat di √
tempat kerja sesuai aktivitas kerja dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku?
1.2 Mengidentifikasi sumber daya berkaitan dengan √
tanggap darurat berdasarkan ketersediaan dan
kebutuhan?
Elemen 2. Membuat rancangan sistem tanggap darurat di tempat kerja
2.1 Membuat sistem tanggap darurat sesuai hasil
identifikasi potensi situasi dan kondisi darurat?
2.2 Menetapkan sumber daya tanggap darurat pada lokasi
sesuai kebutuhan dalam sistem tanggap darurat?
2.3 Menentukan tim tanggap darurat sesuai tanggung
jawab dan wewenangnya?
Elemen 3. Meninjau kembali rancangan sistem tanggap darurat
3.1 Mengkomunikasikan rancangan sistem tanggap darurat
kepada pihak-pihak terkait di internal dan eksternal
perusahaan?
3.2 Menyempurnakan dokumen rancangan sistem tanggap
darurat sesuai hasil komunikasi?
Elemen 4. Melaporkan hasil rancangan sistem tanggap darurat
4.1 Menyusun hasil penyempurnaan rancangan sistem
tanggap darurat sesuai format?
4.2 Melaporkan dokumen hasil rancangan sistem tanggap
darurat pada atasan dan pihak terkait?
4.3 Mendokumentasikan dokumen hasil rancangan sistem
tanggap darurat sesuai prosedur?

Judul Unit Kompetensi Melakukan Komunikasi K3
Elemen 1. Merencanakan proses kegiatan komunikasi K3
1.1 Mengidentifikasi permasalahan K3 yang terjadi di
tempat kerja berdasarkan masukan dari pekerja?
1.2 Mempertimbangkan permasalahan K3 yang terjadi di
luar perusahaan sebagai masukan?
1.3 Menentukan tugas dan tanggung jawab petugas K3
yang menangani komunikasi?
1.4 Mengidentifikasi sumber dan cara akses informasi

sesuai permasalahan K3?
Elemen 2. Melaksanakan proses komunikasi K3
2.1 Mengkomunikasikan informasi tentang efektifitas
pencegahan bahaya di tempat kerja kepada tenaga
kerja sebagai masukan internal?
2.2 Mengkonsultasikan informasi K3 yang membutuhkan
kerjasama secara eksternal dengan pihak pemangku
kepentingan?
2.3 Mencatat informasi dan masukan secara internal dan
eksternal sebagai bahan penanganan masalah K3
ditempat kerja?
2.4 Mengkonfirmasikan informasi dan masukan secara
internal dan eksternal tentang penanganan masalah K3
dengan rekan kerja?
2.5 Membuat bahan komunikasi K3 sesuai hasil
pembicaraan dengan rekan kerja?
2.6 Membuat metode komunikasi K3 sesuai dengan
kebutuhan?
Elemen 3. Memonitor pelaksanaan tindak lanjut hasil komunikasi K3
3.1 Mendistribusikan bahan komunikasi K3 ke pihak terkait
sesuai pengendalian permasalahan K3 di tempat kerja?
3.2 Memastikan status penyebaran informasi dan
penerapannya sudah dilakukan oleh pihak terkait?
Elemen 4. Melaporkan kegiatan komunikasi K3
4.1 Menyusun laporan hasil komunikasi K3 sesuai format
yang berlaku?
4.2 Menyampaikan laporan hasil komunikasi K3 ke atasan
dan pihak terkait?
4.3 Mendokumentasikan laporan hasil komunikasi K3
sesuai prosedur?

Judul Unit Kompetensi Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
Elemen 1. Mempersiapkan izin kerja
1.1 Mengidentifikasi jenis izin kerja sesuai dengan aktivitas
kerja?
1.2 Mengidentifikasi prosedur izin kerja sesuai ketentuan
K3?
Elemen 2. Mengawasi penerapan izin kerja di tempat kerja
2.1 Memantau pelaksanaan prosedur kerja sesuai izin

kerja?
2.2 Mengidentifikasi penyimpangan terhadap persyaratan
izin kerja sesuai peraturan yang berlaku?
Elemen 3. Melaporkan hasil pengawasan izin kerja
3.1 Melaporkan penutupan izin kerja setelah pekerjaan
selesai atau batas waktu yang ditentukan sesuai
dengan prosedur?
3.2 Mendokumentasikan laporan sesuai prosedur?

Judul Unit Kompetensi Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
Elemen 1. Mempersiapkan pengukuran faktor bahaya di tempat kerja
1.1 Mengelompokkan faktor bahaya di tempat kerja sesuai
hasil identifikasi?
1.2 Menyiapkan formulir untuk pengukuran faktor bahaya
di tempat kerja?
1.3 Menyiapkan sarana pengukuran untuk mengambil data
bahaya di tempat kerja?
Elemen 2. Melaksanakan pengukuran faktor bahaya di tempat kerja
2.1 Menentukan metode pengukuran faktor bahaya di
tempat kerja sesuai strategi sampling?
2.2 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai faktor
bahaya di lingkungan kerja?
2.3 Melakukan pengukuran faktor bahaya di tempat kerja
sesuai standar dan pemetaan titik sampling?
2.4 Menggunakan alat ukur faktor bahaya K3 sesuai
prosedur?
2.5 Membandingkan hasil pengukuran dengan peraturan
perundang-undangan atau standar yang berlaku?
Elemen 3. Melaporkan hasil pengukuran faktor bahaya di tempat kerja
3.1 Menyusun laporan hasil pengukuran sesuai format
yang berlaku?
3.2 Menyampaikan laporan kepada atasan langsung?

Judul Unit Kompetensi Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di
Tempat Kerja
Elemen 1. Mempersiapkan pengelolaan P3K
1.1 Mengidentifikasi fasilitas P3K sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku?
1.2 Disiapkan Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan
tambahan sesuai dengan aktivitas kerja?
1.3 Menghitung jumlah petugas P3K sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku?
Elemen 2. Melaksanakan pengelolaan P3K
2.1 Menyesuaikan penempatan peralatan P3K dengan hasil
identifikasi aktivitas kerja?
2.2 Memastikan setiap peralatan P3K memiliki penanggung
jawab yang memenuhi persyaratan?
2.3 Memastikan Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan
tambahan memiliki penanggung jawab yang memenuhi
persyaratan?
2.4 Memastikan pencatatan penggunaan peralatan P3K,
Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan
telah dilakukan oleh penanggung jawab?
Elemen 3. Membuat laporan pengelolaan P3K
3.1 Menyusun laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K
sesuai dengan format yang berlaku?
3.2 Menyampaikan laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K
kepada pihak terkait?
3.3 Mendokumentasikan laporan hasil kegiatan
pengelolaan P3K sesuai dengan prosedur?

Judul Unit Kompetensi Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
Elemen 1. Merencanakan pelaksanaan tanggap darurat di tempat kerja
1.1 Memeriksa program, petugas dan peralatan tanggap
darurat serta perlengkapannya sesuai persyaratan K3?
1.2 Memastikan sistem dan sarana komunikasi untuk
tanggap darurat masih berfungsi dengan baik?
Elemen 2. Melaksanakan tanggap darurat di tempat kerja
2.1 Menerapkan program dan prosedur tanggap darurat
sesuai kondisi darurat yang terjadi?
2.2 Memastikan Tim tanggap darurat menjalankan peran
dan tugasnya?

2.3 Menggunakan peralatan tanggap darurat serta
perlengkapannya sesuai kondisi darurat yang terjadi?
2.4 Menggunakan sistem dan sarana komunikasi tanggap
darurat sesuai kondisi darurat yang terjadi?
Elemen 3. Mengevaluasi hasil pelaksanaan tanggap darurat di tempat kerja
3.1 Mengevaluasi pelaksanaan tanggap darurat sesuai
dengan prosedur yang berlaku?
3.2 Menyusun laporan hasil evaluasi sesuai dengan format
yang berlaku?
3.3 Melaporkan hasil evaluasi kepada pihak terkait di
tempat kerja?
3.4 Mendokumentasikan laporan hasil evaluasi sesuai
dengan prosedur?

Judul Unit Kompetensi Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
Elemen 1. Mempersiapkan APD yang diperlukan di tempat kerja
1.1 Menentukan jenis dan spesifikasi APD sesuai faktor
bahaya di tempat kerja?
1.2 Mengidentifikasi jumlah dan ketersediaan APD sesuai
kebutuhan di tempat kerja?
1.3 Mempersiapkan prosedur penyimpanan, penggunaan,
pemeriksaan dan pemusnahan sesuai dengan standar
yang berlaku?
Elemen 2. Memeriksa kondisi APD di tempat kerja
2.1 Memeriksa kelayakan fisik APD sesuai dengan
prosedur?
2.2 Memeriksa kelayakan fungsi APD sesuai dengan
prosedur?
2.3 Memastikan kondisi APD yang tidak layak tidak
digunakan, diganti dan dimusnahkan sesuai peraturan
perundang-undangan atau standar yang berlaku?
Elemen 3. Melaporkan hasil pengelolaan APD
3.1 Menyusun laporan hasil pengelolaan APD sesuai
format yang berlaku?
3.2 Menyampaikan laporan hasil pengelolaan APD ke pihak
terkait?
3.3 Mendokumentasikan laporan hasil pengelolaan APD
sesuai prosedur yang berlaku?
Judul Unit Kompetensi Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja

Elemen 1. Mempersiapkan penerapan program pelayanan kesehatan kerja
1.1 Mengidentifikasi fasilitas, sumber daya manusia, dan
program pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan
kebutuhan dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan?
1.2 Menganalisis data hasil pemeriksaan kesehatan dan
pelayanan kesehatan pekerja sesuai dengan faktor
bahaya?
1.3 Mengidentifikasi rekaman hasil identifikasi, penilaian
risiko K3 dan pengujian lingkungan kerja berdasarkan
risiko penyakit akibat kerja yang dapat ditimbulkan?
Elemen 2. Melaksanakan penerapan program pelayanan kesehatan kerja
2.1 Memeriksa fasilitas program pelayanan kesehatan
kerja sesuai peraturan perundang-undangan?
2.2 Memeriksa sumber daya manusia dalam program
pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan
perundang-undangan?
2.3 Menentukan parameter pemeriksaan kesehatan sesuai
dengan risiko dari penyakit akibat kerja dan penyakit
lainnya?
2.4 Memastikan pelaksanaan program pelayanan
kesehatan kerja sesuai peraturan perundang-
undangan?
Elemen 3. Melaporkan penerapan program pelayanan kesehatan kerja
3.1 Menyusun hasil penerapan program pelayanan
kesehatan kerja sesuai format yang berlaku?
3.2 Menyampaikan laporan kepada pihak yang terkait di
tempat kerja?

Judul Unit Kompetensi Mengelola Sistem Dokumentasi K3
Elemen 1. Mempersiapkan sistem dokumentasi K3 yang dibutuhkan di tempat
kerja
1.1 Mengidentifikasi sumber dokumentasi K3 berdasarkan
kebutuhan aktivitas kerja?
1.2 Mengidentifikasi pihak yang terkait sesuai kebutuhan
aktivitas kerja?
1.3 Mengidentifikasi jenis media dokumentasi K3 sesuai
kebutuhan aktivitas kerja?
Elemen 2. Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3

2.1 Membuat prosedur pengendalian dokumen K3
berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja?
2.2 Mengklasifikasikan jenis dan media penyebaran
dokumen K3 berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja?
2.3 Mendistribusikan dokumen K3 kepada pihak yang
terkait?
Elemen 3. Mengevaluasi sistem dokumentasi K3
3.1 Meninjau ketersediaan dokumen K3 berdasarkan
potensi bahaya dan tingkat risiko?
3.2 Memastikan dokumen K3 mudah diakses?
3.3 Melakukan pemutakhiran dokumen K3 sesuai
peraturan perundang-undangan K3 dan perkembangan
yang berlaku?
Elemen 4. Melaporkan hasil evaluasi sistem dokumentasi K3
4.1 Menyusun laporan hasil evaluasi dokumen K3 sesuai
format yang berlaku?
4.2 Menyampaikan laporan hasil evaluasi kepada pihak
terkait?

Judul Unit Kompetensi Menerapkan Manajemen Risiko K3
Elemen 1. Mempersiapkan manajemen risiko K3
1.1 Mengidentifikasi faktor bahaya sesuai dengan aktivitas
kerja?
1.2 Menentukan metode penilaian risiko sesuai dengan
aktivitas kerja?
Elemen 2. Melaksanakan manajemen risiko K3
2.1 Mengelompokkan rekaman faktor bahaya berdasarkan
lokasi kerja?
2.2 Menilai risiko bahaya tempat kerja sesuai
Dengan metode penilaian risiko?
2.3 Menilai tingkat keparahan (severity/consequences)
berdasarkan berat ringannya sakit atau cedera yang
ditimbulkan dan jumlah tenaga kerja yang mungkin
terpajan?
2.4 Menilai tingkat kemungkinan (probability) berdasarkan
frekuensi pajanan?
2.5 Menentukan tingkat risiko bahaya sesuai tingkat
keparahan dan tingkat kemungkinan?

Elemen 3. Mengendalikan risiko bahaya
3.1 Menentukan pengendalian risiko K3 berdasarkan skala
prioritas tingkat risiko?
3.2 Melakukan penilaian kembali residual risk dengan
mempertimbangkan pengendalian yang sudah
diterapkan sebelumnya?
3.3 Melakukan rekomendasi pengendalian risiko K3 sesuai
dengan hirarki pengendalian?
Elemen 4. Melaporkan manajemen risiko K3
4.1 Menyusun hasil manajemen risiko K3 sesuai format
yang berlaku?
4.2 Melaporkan hasil manajemen risiko K3 kepada pihak
terkait?
4.3 Mendokumentasikan laporan hasil manajemen risiko
K3 sesuai dengan prosedur?

Judul Unit Kompetensi Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3
Elemen 1. Mempersiapkan persyaratan dan prosedur K3 yang digunakan
dalam pelaksanaan pekerjaan
1.1 Mengidentifikasi persyaratan dan prosedur K3 yang
berlaku sesuai aktivitas kerja?
1.2 Menyiapkan daftar periksa penerapan persyaratan dan
prosedur K3 sesuai aktivitas kerja?
Elemen 2. Memastikan penerapan persyaratan dan prosedur K3 dalam
pelaksanaan pekerjaan
2.1 Memastikan tugas dan tanggung jawab pekerja sudah
sesuai dengan pekerjaannya?
2.2 Memastikan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan dan prosedur K3 yang berlaku?
Elemen 3. Melaporkan hasil penerapan persyaratan dan prosedur K3 yang
berlaku di perusahaan
3.1 Menyampaikan hasil penerapan persyaratan dan
prosedur K3 yang berlaku di perusahaan ke pihak yang
terkait?
3.2 Mendokumentasikan hasil penerapan persyaratan dan
prosedur K3 yang berlaku di perusahaan sesuai
prosedur?

Judul Unit Kompetensi Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja
Elemen 1. Mempersiapkan kegiatan investigasi kecelakaan kerja
1.1 Mengidentifikasi tingkat keparahan dan keseringan
sesuai kejadian?
1.2 Mengidentifikasi area/lokasi terjadinya kecelakaan
sesuai jenis kejadian?
1.3 Menginventarisir sarana dan prasarana investigasi
sesuai jenis kejadian?
1.4 Menentukan personil dalam tim investigasi sesuai peran
dan tanggung jawab?
1.5 Menyiapkan dokumen yang terkait investigasi sesuai
kebutuhan investigasi?
Elemen 2. Melaksanakan kegiatan investigasi Kecelakaan kerja
2.1 Mengamankan lokasi kejadian sesuai dengan prosedur
investigasi?
2.2 Mendokumentasikan kondisi kejadian akibat
kecelakaan sesuai kebutuhan investigasi?
2.3 Menentukan personil yang terkait kecelakaan sesuai
kejadian?
2.4 Melakukan pencarian penyebab dan sub penyebab
kecelakaan dengan metode 5 W, dan 1 H?
2.5 Membuat rekomendasi atau tindakan perbaikan sesuai
hasil investigasi?
Elemen 3. Melaporkan hasil kegiatan investigasi kecelakaan kerja
3.1 Menyusun laporan hasil investigasi kecelakaan sesuai
format peraturan perundang-undangan yang berlaku?
3.2 Menyampaikan laporan hasil investigasi ke pihak yang
terkait?
3.3 Laporan hasil investigasi didokumentasikan sesuai
prosedur.
Nama Asesi Tanggal Tanda Tangan Asesi
................................ ................................ ................................

Ditinjau oleh Asesor
Nama Asesor Rekomendasi Tanda Tangan dan Tanggal
Asesmen dapat / tidak dapat

dilanjutkan
................................ ................................
No.Reg.MET.000.00
*) Coret yang tidak perlu

ASESMEN MANDIRI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN MANDIRI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-02.

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.001.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 1

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.003.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 2

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.004.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 3

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.005.1

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.006.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 4

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.007.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 5

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.008.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 6

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.010.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 7

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.011.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 8

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.012.1

Kode Unit Kompetensi M.71KKK01.013.1

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 9

Nama Asesi Tanggal Tanda Tangan Asesi

................................ ................................ ................................

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 10

Asesmen dapat / tidak dapat

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR-APL-02-2021 11

Anda mungkin juga menyukai