Nama Program Judul : PETUGAS P3K

Pelatihan Durasi : 20 Jam Pelajaran Efektif

: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI ..............................................................................
Nama Asesor :
Nama Peserta :
Tanggal :

Kode Unit : B.060018.002.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Menerapkan K3 di Tempat Kerja

Elemen Kompetensi 1 : Mengikuti prosedur K3 di lokasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah saudara dapat melakukan Semua pekerjaan
sesuai undang-undang, peraturan, kode dan standar
yang relevan
1.2 Apakah saudara dapat meng-implementasi-kan Semua
prosedur dan kebijakan K3 sesuai prosedur di lokasi
kerja
1.3 Apakah saudara dapat mengikuti Prosedur operasi
yang aman untuk menghindari potensi bahaya.
Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, berisiko dan
Elemen Kompetensi 2 :
rawan kecelakaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengikuti Prosedur di tempat
2.1
kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya.
Apakah saudara dapat meng-identifikasi Bahaya di
2.2 tempat kerja, risiko dan kecelakaan sesuai
potensinya

Apakah saudara dapat meng-identifikasi Lokasi yang

2.3
mengandung kemungkinan kecelakaan.
Apakah saudara dapat mengikuti Penanganan
2.4
bahaya sesuai prosedur
Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan prosedur emergency
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi Peralatan
3.1
emergency.
Apakah saudara dapat menerapkan Teknik dasar
3.2 pemadaman kebakaran sesuai prosedur di lokasi
kerja
3.3 Apakah saudara dapat mengikuti Tanggap darurat di

PETUGAS P3K FORM APL-02-2019

1
 lokasi kerja sesuai prosedur
Elemen Kompetensi 4 : Memelihara kesehatan pribadi
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menerapkan Kebijakan
tentang larangan merokok, minuman keras dan
4.1
penggunaan obat terlarang di lokasi kerja sesuai
peraturan.
Apakah saudara dapat menjaga Standar kesehatan,
4.2
kebugaran sesuai aturan di tempat kerja

Kode Unit : B.060018.003.02

Unit Kompetensi No 2
Judul Unit : Melakukan Kerja Sama Penanggulangan Keadaan Darurat

Elemen Kompetensi 1 : Menyiapkan peralatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi Kondisi
1.1
peralatan sesuai prosedur dan persyaratan
Apakah saudara dapat mengidentifikasi Situasi
1.2
lingkungan sesuai prosedur dan persyaratan
Elemen Kompetensi 2 : Melaksanakan penanggulangan keadaan darurat
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengkonformasikan Prosedur
2.1
keadaan darurat
Apakah saudara dapat melaksanakan Prosedur
2.2
keadaan darurat
Elemen Kompetensi 3 : Membuat laporan hasil penanggulangan keadaan darurat
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mencatat Hasil
3.1 penanggulangan keadaan darurat dalam format
yang sudah dibakukan.
Apakah saudara dapat melaporkan Hasil pencatatan
3.2 penanggulangan keadaan darurat ke pejabat yang
berwenang

Kode Unit : B.060018.004.02

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Menerapkan Komunikasi di Tempat Kerja

Elemen Kompetensi 1 : Merancang perubahan shift (waktu kerja) secara rinci

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

PETUGAS P3K FORM APL-02-2019

2
 Apakah saudara dapat memperoleh Informasi
1.1 tentang kebutuhan perubahan shift (waktu kerja)
dari sumber yang tepat
Apakah saudara dapat mengiukti Prosedur perubahan
1.2
shift untuk mencapai optimalisasi pekerjaan
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan komunikasi dengan personil
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan Komunikasi
2.1
dengan jelas dan singkat agar mudah dipahami.
Apakah saudara dapat melakukan Komunikasi yang
2.2 efisien dengan menggunakan bahasa yang
sederhana.
Apakah saudara dapat melakukan Komunikasi
2.3 berdasarkan prosedur lapangan, peraturan
Keselamatan dan Kesehatan kerja

Kode Unit : B.060018.023.02

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban Kecelakaan Kerja

Elemen Kompetensi 1 : Mengenali kondisi korban

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengenali Kondisi korban
1.1
sesuai jenis kecelakaannya?
Apakah saudara dapat menyiapkan Pemberian
1.2 pertolongan pada korban sesuai jenis
kecelakaannya?
Elemen Kompetensi 2 : Menentukan jenis pertolongan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan Metode
2.1
pemberian nafas buatan sesuai jenis kondisinya
Apakah saudara dapat memperagakan Metode
2.2
pemberian nafas buatan sesuai jenis kondisi korban
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pertolongan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan Pertolongan pada
3.1
korban sesuai jenis kondisi korban
Apakah saudara dapat mengidentifikasi Tanda-tanda
3.2 keberhasilan nafas buatan dapat sesuai
perkembangan kondisi korban
Apakah saudara dapat meng- akhiri Pertolongan pada
3.3
korban sesuai perkembangan kondisi korban

PETUGAS P3K FORM APL-02-2019

3
 Kode Unit : Q.86900.003.01
Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Memelihara Peralatan Kerja Sesuai Bahan

Elemen Kompetensi 1 : Membersihkan peralatan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi Peralatan
1.1
kerja sesuai bahan.
Apakah saudara dapat menyiapkan Bahan pembersih
1.2
Peralatan sesuai dengan jenisnya
Apakah saudara dapat membersihkan Perlengkapan
1.3
kerja sesuai prosedur
Elemen Kompetensi 2 : Menyimpan peralatan kerja.
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melindungi Peralatan kerja
2.1
dari resiko kerusakan dengan bahan khusus
Apakah saudara dapat menyimpan Peralatan kerja
2.2
sesuai prosedur.

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan Tanda
dirinya Kompeten untuk seluruh tangan/
Pertanyaan Asesmen Mandiri. Bila Tanggal
BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi
yang diajukan peserta yang menyatakan
dirinya kompeten teridentifikasi TELAH /
BELUM memenuhi Aturan Bukti
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan
melalui:
 Asesmen Portofolio

PETUGAS P3K FORM APL-02-2019

4
  Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

PETUGAS P3K FORM APL-02-2019

5