FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul : Ahli K3 Umum Muda

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : 09/K3U/LSP.BINADARMA/2018

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

:
Kode Unit KKK.00.01.001.01
Unit Kompetensi No. 1
:
Judul Unit Membantu pemenuhan perundangan K3 dan persyaratan lainnya

Elemen Kompetensi : 1. Mengenal peraturan perundangan K3 ditempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memahami Peraturan
1.1 perundangan K3 dan dokumen terkait yang berlaku
bagi perusahaan?
Apakah anda dapat menetapkan Kaitan antara
peraturan perundangan K3 dengan standar,
1.2 pedoman, petunjuk pabrik yang digunakan sebagai
acuan untuk menentukan persyaratan perundangan
di tempat kerja ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanggungjawab
1.3 dan persyaratan menurut peraturan perundangan
K3 sesuai keperluan?
Apakah anda dapat mengkonfirmasi dan
1.4 mengklarifikasi Tanggungjawab dan persyaratan, jika
perlu diminta saran dari konsultan hukum?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

1
 2. Memberikan saran tentang pemenuhan peraturan perundangan
Elemen Kompetensi :
K3
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyediakan saran mengenai
2.1 tanggungjawab hukum dari pengusaha menurut
peraturan perundangan K3 untuk semua personil
terkait ?
Apakah anda dapat memberikan saran tentang
2.2 proses administrasi penegakan hukum dan
instrumennya, termasuk sanksi bagi perusahaan
kepada semua personil terkait.
Apakah anda dapat memberikan saran mengenai
2.3 bagaimana pemenuhan perundangan dan
persyaratan K3 yang berlaku kepada personil
terkait.

Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan pemenuhan peraturan perundangan K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah anda dapat melakukan Tindakan untuk

3.1 memastikan bahwa tempat kerja, termasuk sistem
kerja dan organisasi telah memenuhi peraturan
perundangan K3 yang relevan ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi dan
3.2 melaksanakan kebutuhan pelatihan berkaitan
dengan tanggungjawab K3 dan ketentuan
perundangan lainnya ?

Elemen Kompetensi : 4. Melaporkan ketidaksesuaian dengan peraturan perundangan K3.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi, mengevaluasi
4.1 dan melaporkan penyimpangan atau pelanggaran
peraturan perundangan K3 ?
Apakah anda dapat menginformasikan
4.2 ketidaksesuaian peraturan perundangan K3 kepada
semua pihak berkepentingan untuk ditanggapi oleh
Personil terkait ?
Apakah anda dapat membuat mekanisme
4.3 pelaporan ketidaksesuaian sesuai dengan peraturan
perundangan dan prosedur K3 yang berlaku.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

2
 Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pemantauan pemenuhan perundangan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memantau Pemenuhan terhadap
5.1
perundangan K3 yang berlaku?
Apakah anda dapat menangani atau mengacu Isu
5.2 berkaitan dengan pemenuhan perundangan dalam
kebijakan dan prosedur K3?

Kode Unit : KKK.00.01.002.01

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Membantu Penyelesaian Masalah K3 di Tempat Kerja

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan penyelesaian masalah K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peraturan
1.1 perundang - undangan K3 terkait, kebijakan dan
prosedur - prosedur di tempat kerja?
Apakah anda dapat mengidentifikasi, mengklarifikasi
1.2 dan mencatat masalah K3 sebelum pelaksanaan
rapat penyelesaian masalah ?
Apakah anda dapat menyiapkan rencana
1.3 penyelesaian masalah K3 dan tindakan untuk
menanganinya ?

Elemen Kompetensi : 2. Memberikan saran tentang pemenuhan peraturan perundangan K3

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memberikan dukungan dan
2.1 arahan kepada pekerja mengenai cara-cara, teknik
dan strategi untuk menangani masalah-masalah K3?
Apakah anda dapat melakukan tindakan mengatasi
2.2 masalah K3 menggunakan teknik dan strategi
yang sesuai selama proses penyelesaiannya.
Apakah anda dapat melakukan dukungan dan
2.3 upaya-upaya untuk mengatasi perbedaan pendapat
atau perdebatan yang timbul selama proses
penyelesaian masalah.
Apakah anda dapat menghubungi pihak eksternal
2.4 untuk mengatasi adanya perselisihan dalam proses
penyelesaian di mana perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

3
 Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan pemenuhan peraturan perundangan K3

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengkomunikasikan hasil proses
3.1 penyelesaian masalah K3 kepada pekerja secara
efektif?
Apakah anda dapat menggunakan beragam metode
3.2 formal dan informal untuk mengkomunikasikan
temuan penyelesaian masalah ?
Apakah anda dapat membuat dan memelihara
3.3 catatan tindakan penyelesaian masalah K3 dan
hasil akhirnya ?

:
Kode Unit KKK.00.02.001.01
Unit Kompetensi No. 3
: Memberikan Konstribusi dalam Penerapan Sistem Manajemen
Judul Unit
K3

Elemen Kompetensi : 1. Memberikan konstribusi dalam pengelolaan informasi dan data

K3
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengdentifikasikan,
1.1 mengelompokan dan menyimpan persyaratan sistem
pencatatan data dengan baik ?
Apakah anda dapat mengakses, mengevaluasi dan
1.2 diterapkan sumber informasi dan data K3 di
tempat kerja?
Apakah anda dapat mengumpulkan dan menyimpan
1.3 tindakan diambil untuk memastikan bahwa catatan
akurat dan lengkap.
Apakah anda dapat memahami informasi dan data
1.4 disediakan untuk para manajer dan pemangku
kepentingan dalam bentuk yang mudah ?

Elemen Kompetensi : 2. Memberikan konstribusi dalam penerapan strategi, sistem dan

program K3
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan prioritas K3 melalui
2.1 konsultasi dengan manajer terkait sejalan dengan
prosedur konsultasi di tempat kerja ?

2.2 Apakah anda dapat mengembangkan rencana

tindakan K3 berdasarkan skala prioritas ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

4
 2.3 Apakah anda dapat mengidentifikasikan dan
mendokumentasikan kebutuhan pelatihan K3 ?
Apakah anda dapat memantau dan
2.4 menyempurnakan Program K3 tingkat pencapaian
dan jika perlu ?

Elemen Kompetensi : 3. Mendukung integrasi K3 ke dalam seluruh pendekatan

manajemen
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan fungsi atau
3.1 bagian lain di perusahaan yang mendapat dampak
K3 ?
Apakah anda dapat mengimplementaskan strategi
3.2 untuk menangani dampak K3 ?

Elemen Kompetensi : 4. Mengidentifikasi dampak dari rencana perubahan di tempat

kerja dan saran untuk mengendalikan risiko yang timbul
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengevaluasi rencana
4.1 perubahan di tempat kerja yang menimbulkan
dampak K3 ?

4.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi bahaya yang

timbul dan potensi risiko dinilai?
Apakah anda dapat menindaklanjuti saran – saran
4.3 untuk mengendalikan risiko dicatat dan sesuai
dengan lingkup tanggungjawabnya ?

Elemen Kompetensi : 5. Mengidentifikasi dampak dari semua perubahan dalam mengelola

K3 dan memberikan saran berkaitan dengan perubahan tersebut
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi dan melaporkan
5.1 perubahan perundangan terkait kemungkinan
dampaknya terhadap pengelolaan K3?
Apakah anda dapat mengidentifikasi dan
5.2 menginformasikan perubahan standar / pedoman
industri terkait dampaknya bagi pengelolaan K3?
Apakah anda dapat memantau sumber informasi
5.3 dan data untuk melihat dampak bahaya, risiko dan
pengelolaan K3?
Apakah anda dapat memberikan saran yang sesuai
5.4
berkaitan dengan dampak perubahan.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

5
 Elemen Kompetensi : 6. Mengevaluasi efektifitas pendekatan pengelolaan K3
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengakses sumber informasi
6.1 dan data K3 eksternal dan internal sebagai bahan
evaluasi ?

6.2 Apakah anda dapat menindaklanjuti kebutuhan

masukan dari luar untuk evaluasi secara memadai?

6.3 Apakah anda dapat mengumpulkan masukan untuk

bahan evaluasi dari pemangku kepentingan ?
Apakah anda dapat meningkatkan,
6.4 mengidentifikasikan, mendokumentasikan dan
menindaklanjuti bagian yang perlu ?

:
Kode Unit KKK.00.02.002.01
Unit Kompetensi No. 4
:
Judul Unit Memberikan Kontribusi Terhadap Proses Konsultasi K3

1. Memberikan kontribusi dalam penerapan prosedur konsultasi baik

Elemen Kompetensi : secara individu atau kelompok dalam mengangkat isu-isu K3 atau
meminta informasi & data.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi strategi dan
1.1 perangkat kerja untuk mengungkap isu K3, informasi
& data bagi individu atau kelompok di identifikasi ?
Apakah anda dapat melaksanakan dan
mengkomunikasikan prosedur untuk mengungkap
isu K3, mengumpulkan informasi & data
1.2
dilaksanakan dan dikomunikasikan kepada para
pemangku kepentingan maupun pihak-pihak
pemerhati lainnya?
Apakah anda dapat mengidentifikasikan Hambatan-
1.3 hambatan untuk memperoleh informasi & data atau
isu-isu K3 ?
Apakah anda dapat mengidentifikasikan
1.4 rekomendasi untuk menangani setiap hambatan-
hambatan yang dibuat ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

6
 2. Memberikan kontribusi terhadap penerapan prosedur
Elemen Kompetensi :
komunikasi , informasi & data
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan kebutuhan
data & informasi mengenai prosedur komunikasi dan
2.1 konsultasi termasuk persyaratan hukum yang
relevan, diidentifikasi dengan pemangku
kepentingan?
Apakah anda dapat mendapatkan Informasi & data
tentang K3 dilengkapi secara regular, tersedia,
2.2
dengan jumlah memadai untuk personil kunci dan
kelompok lainnya?
Apakah anda dapat menggunakan proses komunikasi
2.3 formal dan informal digunakan untuk mendapatkan
informasi & data tentang K3?
Apakah anda dapat mengidentifikasikan setiap
2.4 hambatan terhadap individu maupun kelompok
dalam mendapatkan informasi & data K3 ?
Apakah anda dapat membuat rekomendasi untuk
2.5
mengatasi hambatan yang telah teridentifikasi ?

3. Mengkomunikasikan informasi K3, memberikan saran secara

Elemen Kompetensi : efektif untuk mempengaruhi kebijakan dan keputusan manajemen
serta tindak lanjutnya
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyediakan Data & informasi
3.1 serta saran tepat waktu untuk kelompok pemangku
kepentingans dan individu ?
Apakah anda dapat membuat Kontribusi mengenai
K3 berupa ide, informasi dan solusi untuk
3.2
mempengaruhi kebijakan manajemen dibuat dengan
tindak lanjutnya ?

4. Memberikan kontribusi dalam mengelola rencana komunikasi dan

Elemen Kompetensi :
konsultasi.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah kepada semua pihak yang terlibat dalam
4.1
rencana konsultasi.?
Apakah anda dapat mendukung proses penanganan
4.2
isu K3 agar tepat waktu, dan dilakukan dengan baik ?
Apakah anda dapat memfasilitasi proses konsultasi
4.3 K3 difasilitasi untuk memenuhi persyaratan hukum
dan tempat kerja?
Apakah anda dapat memantau efektifitas rencana
4.4 konsultasi danpartisipasi K3 ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

7
 :
Kode Unit KKK.00.02.003.01
Unit Kompetensi No. 5
:
Judul Unit Mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3

Elemen Kompetensi : 1. Investigasi insiden untuk pencegahan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memilih dan Menggunakan
1.1 Teknik yang sesuai untuk penyelidikan insiden dipilih
dan digunakan?
Apakah anda dapat mengkontruksikan tindakan dan
kejadian yang mengarah terjadinya kecelakaan,
1.2
selama insiden dan sepanjang fase manajemen pasca
Insiden?
Apakah anda dapat menganalisaiinsiden untuk
1.3
mengidentifikasi bahaya?
Apakah anda dapat menganalisa insiden dianalisa
1.4 untuk mengidentifikasi titik intervensi guna
mencegah terulangnya kejadian?

2. Memberikan kontribusi terhadap penerapan prosedur komunikasi,

Elemen Kompetensi :
informasi & data
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat meninjau ulang sumber
2.1 informasi dan data tempatkerja untuk aksesinformasi
dan data dalam membantu identifikasi bahaya?
Apakah anda dapat mengakses sumber informasi
2.2
dan data eksternal sesuai keperluan?
Apakah anda dapat memintakan masukan
2.3 dimintakan dari pemangku kepentingan, personal
kunci dan Spesialis K3?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan identifikasi bahaya

Nomor Daftar Pertanyaan 2.5

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK V A T M
Apakah anda dapat mendapatkan teknik / perangkat
3.1
formal dan informal untuk identifikasi bahaya ?
Apakah anda dapat memilih dan memodifikasi
3.2 seperlunya teknik yang sesuai untuk mengidentifikasi
bahaya ?
Apakah anda dapat mengkaji ulang teknik identifikasi
bahaya melalui konfirmasi dengan pekerja di area
3.3 kerja, jika perlu konsultasi dengan Ahli K3 untuk
memastikan bahwa telah memenuhi syarat dan
komprehensif?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

8
 Apakah anda dapat mengidentifikasikan Teknik /
3.4 perangkat dan prosedur bahaya lainnya yang sesuai
digunakan untuk mengidentifikasi bahaya ?
Apakah anda dapat memberi pekerja dan perwakilan
3.5 lainnya kesempatan untuk berpartisipasi dalam
identifikasi bahaya di tempat kerja ?

Elemen Kompetensi : 4. Menilai risiko

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memilih dan menggunakan
4.1 Perangkat penilaian risiko untuk mengidentifikasi
faktor kunci yang berperan menjadi risiko ?
Apakah anda dapat mengaplikasikan Sumber
4.2 informasi dan data di tempat kerja untuk
mengevaluasi efektivitas pengendalian risiko?
Apakah anda dapat membuat peringkat resiko
4.3 dengan mempertimbangkan tingkat keparahan dan
kemungkinan kejadiannya?
Apakah anda dapat melibatkan pemangku
4.4 kepentingan dan personil kunci dalam penilaian
risiko ?
Apakah anda dapat mendokumentasikan metoda
4.5
analisa risiko ?

Elemen Kompetensi : 5. Partisipasi dalam proses implementasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyimpan suatu daftar bahaya,
5.1
relevan di tempat kerja?
Apakah anda dapat menggunakan tingkat wewenang
5.2
dalam organisasi dalam identifikasi risiko
Apakah anda dapat mendokumentasikan dan
mengkomunikasikan hasil identifikasi bahaya dan
5.3
penilaian kepada personil kunci dan pemangku
kepentingan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

9
 :
Kode Unit KKK.00.02.004.01
Unit Kompetensi No. 6
: Dukungan Terhadap Pelaksanaan Strategi Pengendalian Risiko
Judul Unit
K3

Elemen Kompetensi : 1. Mengembangkan pilihan pengendalian risiko

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat meninjau ulang Daftar bahaya,
Hasil-hasil investigasi suatu insiden dan penilaian
1.1
risiko untuk mengidentifikasi bahaya yang
memerlukan tindakan pengendalian?
Apakah anda dapat menerapkan Pengetahuan
tentang perundang-undangan dan standar terhadap
1.2
pengembangan sebuah kisaran opsi untuk
mengendalikan risiko-risiko khusus di tempat kerja?
Apakah anda dapat menerapkan Hirarki
1.3 Pengendalian pada saat pengembangan opsi
pengendalian risiko?
Apakah anda dapat Masukan dicari dari pemangku
1.4
kepentingans dan personil kunci?
Apakah anda dapat Saran dicari dari Ahli K3 dan
1.5
penasehat teknis bilamana diperlukan?

Elemen Kompetensi : 2. Memilih teknik pengendalian risiko yang sesuai

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat meninjau hasil – hasil penilaian
2.1 risiko untuk menginformasikan proses dari
pemilihan opsi untuk mengendalikan risiko?
Apakah anda dapat memprioritaskan Intervensi yang
2.2
tepat pada saat pemilihan pengendalian risiko ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi potensi dari
2.3 faktor - faktor yang dapat membatasi efektifitas
pengendalian?
Apakah anda dapat melibatkan para pemangku
2.4
kepentingan dalam pemilihan opsi?
Apakah anda dapat mengkomunikasikan
2.5 rekomendasi untuk pengendalian risiko kepada para
pemangku kepentingan?

Elemen Kompetensi : 3. Memberikan dukungan terhadap pelaksanaan pengendalian

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan pihak yang
3.1 berwenang dan sumberdaya yang relevan untuk
melaksanakan pengendalian?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

10
 Apakah anda dapat mengidentifikasi dan
3.2 mendokumentasikan Tindakan – tindakan yang
diperlukan untuk mencapai perubahan ?
Apakah anda dapat melibatkan para pemangku
3.3
kepentingan dalam pelaksanaan pengendalian?
Apakah anda dapat memberikan saran yang tepat,
3.4 penggunaan, pemeliharaan dan penyimpanan alat
pelindung diri?

4. Memberikan dukungan terhadap pemantauan dan evaluasi pada

Elemen Kompetensi :
efektifitas pengendalian
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memantau dan mengevaluasi
perkembangan perubahan sebagai konsekuensi dari
4.1
pengendalian baru melalui konsultasi dengan para
pemangku kepentingan?
Apakah anda dapat memantau dan
4.2 mendokumentasikan evaluasi Kepatuhan terhadap
prosedur-prosedur baru ?
Apakah anda dapat mempergunakan Sumber-
sumber informasi dan data di tempat kerja untuk
4.3 mengevaluasi efektivitas pengendalian risiko dan
untuk memeriksa bahaya baru yang muncul sebagai
suatu hasil dari pengendalian?
Apakah anda dapat mengidentifikasi perbaikan lebih
4.4 lanjut melalui konsultasi dengan para pemangku
kepentingan dan menindaklanjuti secara tepat?

:
Kode Unit KKK.00.02.005.01
Unit Kompetensi No. 7
:
Judul Unit Memberikan Konstribusi dalam Pengendalian Bahaya K3

1. Kontribusi terhadap opsi pengembangan pengendalian bahaya K3 di

Elemen Kompetensi :
tempat kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menerapkan pengetahuan
mengenai perundang - undangan K3, kode praktik,
1.1 standar- standar, peraturan dan prosedur dan
kebijakan tempat kerja untuk memberikan
kontribusi dalam pengendalian bahaya?
Apakah anda dapat menerapkan prinsip-prinsip dari
1.2 hirarki pengendalian untuk mengindentifikasi
bahaya?
Apakah anda dapat menentukan Jasa Spesialis K3
dan penasehat teknis jika diperlukan untuk
1.3 membantu identifikasi bahaya dan membuat
pengendalian bahaya untuk bidang di luar keahlian
yang ada?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

11
 Elemen Kompetensi : 2. Kontribusi pada tahap seleksi opsi – opsi pengendalian bahaya

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan seleksi v v v V
2.1
pengendalian bahaya dengan hal terkait lainnya?
Apakah anda dapat menentukan prioritas
2.2
pengendalian bahaya dengan hal terkait lainnya?
Apakah anda dapat memberikan kesempatan pada
2.3 pekerja untuk terlibat dalam menentukan opsi- opsi
pengendalian bahaya?
Apakah anda dapat melakukan tindakan yang
diperlukan dalam mengidentifikasi dan menentukan
2.4
factor - faktor penentu keberhasilan implementasi
pemilihan pengendalian bahaya?
Apakah anda dapat memberikan Informasi
2.5 mengenai pengendalian bahaya yang dipilih kepada
pemangku kepentingan?

Elemen Kompetensi : 3. Kontribusi pada implementasi pengendalianbahaya

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memberikan kontribusi untuk
mendapatkan sumber - sumber yang diperlukan
3.1
dalam implementasi pengendalian bahaya yang
dipilih?
Apakah anda dapat memberikan kontribusi pada
pembuatan dan dokumentasi dari tindakan yang
3.2
diperlukan untuk implementasi pengendalian
bahaya?
Apakah anda dapat melakukan komunikasi dengan
3.3 pihak pemangku kepentingan dengan pengendalian
bahaya dalam waktu dan cara yang baik ?

:
Kode Unit KKK.00.02.006.01
Unit Kompetensi No. 8
: Memberikan konstribusi penerapan prinsip kesehatan kerja untuk
Judul Unit
mengenndalikan risiko K3

1. Memberikan kontribusi dalam mengenali hazards di tempat kerja

Elemen Kompetensi :
yang berpotensi menimbulkan efek kesehatan yang merugikan.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengakses Sumber informasi
1.1 dan data eksternal untuk membantu
mengidentifikasi hazards kesehatan di tempat kerja ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

12
 Apakah anda dapat meninjau ulang sumber
1.2 informasi dan data di tempat kerja untuk mengakses
informasi hazards kesehatan di tempat kerja?
Apakah anda dapat mempertimbangkan peran dan
perbedaan individu dalam kepekaan terhadap
1.3
penyakit akibat kerja atau cidera dalam
mengidentifikasi efek kesehatan yang merugikan ?
Apakah anda dapat mengenali situasi dimana
1.4
membutuhkan professional kesehatan ?

2. Memberikan kontribusi dalam mengenali potensi efek kesehatan

Elemen Kompetensi : yang merugikan terkait pada interaksinya dengan hazards kesehatan
yang bersumber dari tempat kerja dan manusia.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menerapkan pengetahuan
mengenai sumber penyakit dan cidera akibat kerja
dalam mengenalisis karakterisik pekerjaan dan sifat
2.1 pekerjaan serta konteks dari kerja untuk mengenali
situasi yang memiliki potensi menimbulkan efek
kesehatan yang merugikan baik fisik maupun mental
pekerja ?
Apakah anda dapat mengakses tempat kerja dan
sumber informasi dan data internal dengan
memperhatikan kebutuhan privasi untuk
2.2
membantu menidentifikasi situasi dengan suatu
potensi merugikan kondisi fisik atau psikologi
pekerja ?
Apakah anda dapat mempertimbangkan peran dari
perbedaan individu dalam kepekaan dalam menilai
2.3
lingkup yang potensial dan dampak dari situasi
dengan efek kesehatan yang merugikan ?

3. Memberikan konstribusi dalam memudahkan pengendalian risiko

Elemen Kompetensi :
kesehatan di tempat kerja.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menerapkan hirarki
3.1 pengendalian dalam mengendalikan risiko terhadap
kesehatan kerja ?
Apakah anda dapat menguji kebijakan di tempat
kerja, prosedur dan jadwal kerja untuk
3.2 meminimalisasi situasi yang berpotensi kurang baik
dan dapat menyebabkan kerugian fisik atau
psikologis pekerja ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

13
 Apakah anda dapat menguji proses komunikasi
3.3 organisasi untuk memaksimalkan kejelasan peran
dan ketelibatan pekerja ?

4. Partisipasi dalam pengembangan strategi untuk

Elemen Kompetensi :
mengkomunikasikan informasi dan data kesehatan kerja.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat meneliti dan mengidentifikasi
3.1
kelompok target?
Apakah anda dapat menginterprestasikan dan
mendiskusikan efek kesehatan yang merugikan
3.2
yang dapat muncul dari pekerjaan dan lingkungan
kerja dengan pemangku kepentingan?
Apakah anda dapat mengimplementasikan strategi
3.3
komunikasi sesuai dengan syarat hukum dan etika?
Apakah anda dapat mengevaluasi dan memantau
3.4
efektivitas dari proses komunikasi kesehatan?

5. Memberikan kontribusi dalam pemantauan dan fasilitasi promosi

Elemen Kompetensi : kesehatan kerja termasuk pendidikan dan pelatihan kesehatan
kerja.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
akan informasi dan data kesehatan, promosi
3.1 kesehatan pekerja termasuk pendidikan dan
pelatihan saat berkonsultasi dengan para
pemangku kepentingan ditempat kerja?
Apakah anda dapat menidentifikasi personil
termasuk para profesional kesehatan dan sumber
3.2
daya yang akan melaksanakan promosi memberikan
pelatihan kesehatan kerja ?
Apakah anda dapat mengenali dan mengalokasikan
3.3 peran dan tanggung jawab untuk menyelenggarakan
promosi kesehatan pekerja dan pelatihan ?
Apakah anda dapat menyediakan informasi dan
data kesehatan, serta pendidikan kepada para
3.4 menejer dan pekerja dengan suatu cara yang
memudahkan pemahaman dan pengambilan
keputusan ?
Apakah anda dapat melaksanakan promosi
3.5 kesehatan pekerja termasuk pelatihan, evaluasi dan
proses pemantauan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

14
 Elemen Kompetensi : 6. Evaluasi dan peninjauan ulang kesehatan kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengevaluasi hasil dari program
3.1 kesehatan kerja dengan menggunakan rencana
evaluasi ?
Apakah anda dapat mengevaluasi dan
3.2 mendokumentasikan dampak keseluruhan dari
program kesehatan kerja?
Apakah anda dapat membuat rekomendasi untuk
3.3
program selanjutnya

:
Kode Unit KKK.00.02.007.01
Unit Kompetensi No. 9
: Membantu Penerapan prinsip Higiene Industri untuk
Judul Unit
mengendalikan risiko K3

1. Melakukan Identifikasi bahaya kesehatan yang dapat timbul dari

Elemen Kompetensi :
pekerja atau lingkungan kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi faktor tempat
1.1
kerja yang mempengaruhi kesehatan pekerja ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi bahaya
1.2 kesehatan yang timbul dari proses pekerjaan, operasi,
peralatan dan prosedur kerja ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi jalur masuk
yang mungkin ke dalam tubuh beserta
1.3
konsekuensinya terhadap tubuh untuk berbagai
tempat kerja ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi situasi dimana
1.4 diperlukan ahli K3 atau penasehat lainnya diidentifikasi
?

2. Membantu menganalisis risiko pekerja yang terpapar terhadap

Elemen Kompetensi :
faktor – faktor yang mempengaruhi kesehatan kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menetapkan sumber pajanan
2.1 dan faktor-faktor yang berpotensi menimbulkan v v v V
penyakit dalam proses kerja dan metodanya ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan,
2.2 rencana sampling dan teknik untuk menilai pajanan
di tempat kerja ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

15
 Apakah anda dapat mengevaluasi dan
2.3 menginterprestasikan hasil monitoring dan sampling
untuk melakukan penilaian pajanan ?
Apakah anda dapat mempergunakan standar
2.4
pajanan dalam menilai risiko ?
Apakah anda dapat melaporkan pengukuran
tempat kerja, penafsiran dan rekomondasi kepada
2.5
pemangku kepentingan dalam format yang sesuai
?

3. Membantu merancang strategi pengendali risiko dan saran dalam

Elemen Kompetensi :
penerapannya
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengaplikasi Hirarki
3.1 pengendalian untuk merancang strategi pengendalian
?
Apakah anda dapat mengidentifikasi ketidak cukupan
3.2 sistem pengendalian yang tidak ada dan memberikan
saran perbaikan ?
Apakah anda dapat menjalankan konsultasi yang
efektif dan kolaborasi dalam organisasi untuk
3.3 mempengarusi pengusaha dan pihak lainnya ketika
mengembangkan, memilih dan menerapkan cara
pengendalian risiko ?
Apakah anda dapat memanfaatkan sumber informasi
dan data dari luar serta saran spesialis dimanfaatkan
3.4
untuk menentukan bentuk bahaya, tingkat risiko dan
pilihan pengendaliannya?

Elemen Kompetensi : 4. Memonitor dan mengevaluasi strategi pengendalian.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memantau secara berkala dan
4.1 mengkonsultasikan kualitas dan hasil dari intervensi
dengan pemangku kepentingan dan pekerja ?
Apakah anda dapat memfasilitasi modifikasi untuk
4.2 intervensi sebagai hasil temuan evaluasi dan
pemantauan berkala ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
pelatihan dan mengkonsultasikan dengan pemangku
4.3
kepentingan tempat kerja, mendokumentasikan dan
mengaturnya jika perlu?
Apakah anda dapat membuat rekomondasi
4.4
sehubungan dengan hasil evaluasi dan pemantauan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

16
 :
Kode Unit KKK.00.03.001.01
Unit Kompetensi No. 10
: Memberikan Kontribusi terhadap Identifikasi Bahaya
Judul Unit
dan Penilaian Risiko

Elemen Kompetensi : 1. Kontribusi terhadap Identifikasi Tempat Kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memberikan kontribusi dalam
pemilihan sarana identifikasi bahaya, teknik – teknik,
1.1
proses, dan metode yang sesuai untuk tempat kerja
?
Apakah anda dapat menilai Sarana identifikasi
1.2 bahaya, proses teknik dan metode untuk
mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ?
Apakah anda dapat mengenali, melaporkan bahaya
di tempat kerja kepada petugas yang ditunjuk dan
1.3
mencatat sesuai dengan prosedur di tempat kerja
?
Apakah anda dapat menyediakan informasi dan
1.4 bantuan bagi orang yang melaksanakan inspeksi
atau pengujian di yempat kerja ?

Elemen Kompetensi : 2. Mengumpulkan informasi mengenai bahaya di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengkaji, mengumpulkan dan
2.1 mencatat informasi mengenai bahaya K3 dan risiko
yang terkait?
Apakah anda dapat berusaha untuk mencari dari
dalam atau dari luar tempat kerja informasi
2.2 tambahan, keahlian atau saran para ahli apabila
keahlian dan pengetahuan yang dimiliki dirasa
kurang ?
Apakah anda dapat melakukan Inspeksi tempat kerja
untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut
2.3 mengenai bahaya K3 dan risiko yang terkait jika
dibutuhkan ?
Apakah anda dapat memberikan Konstribusi untuk
mendukung para praktisi dan petugas K3 dalam
2.4 menilai sumber informasi dan data di tempat kerja
berkaitan identifikasi bahaya ?
Apakah anda dapat memberikan Konstribusi dalam
mendukung para praktisi dan petugas K3 dalam
2.5
menilai sumber informasi dan data berkaitan dengan
identifikasi bahaya dari eksternal ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

17
 Elemen Kompetensi : 3. Konstribusi terhadap penilaian risiko k3

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menggunakan Sarana penilaian
3.1 resiko yang memadai untuk berperanserta dalam
penilaian resiko?
Apakah anda dapat mengidentifikasi,
mengkategorikan dan menilai faktor resiko sebagai
3.2
suatu kontribusi terhadap penilaian resiko secara
keseluruhan ?
Apakah anda dapat mencari informasi tambahan,
keahlian atau saran dari para ahli untuk
3.3
menginvestigasi kemungkinan dan konsekuensi
terhadap resiko yang ditenukan (teridentifikasi) ?
Apakah anda dapat mendokumentasikan hasil /
3.4 outcomes dari proses penilaian resiko dalam suatu
pencatatan resiko (a risk register)?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Asesmen dapat/tidak dapat*) dilanjutkan
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
Tanda tangan/
 Uji Kompetensi Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

*) Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

18