No.

Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 1-8

Judul : OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-035/OPK3M/XI/2018
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : B.060018.001.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Menerapkan Peraturan dan PerUndangan K3 di Industri Migas

1. Memilih peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada

Elemen Kompetensi :
industri migas
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat memilih Peraturan perundangan
K3 sesuai yang berlaku pada industri migas?
1.2 Apakah anda dapat memasang Ketentuan dalam
peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada
industri migas di tempat kerja?

2. Menerapkan ketentuan- ketentuan dalam peraturan dan

Elemen Kompetensi :
perundangan K3 yang berlaku pada industri migas
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
2.1 Apakah anda dapat melaksanakan Persyaratan
tempat kerja sesuai dengan peraturan dan
perundangan K3 yang berlaku pada industri migas ?
2.2 Apakah anda dapat melaksanakan Hak dan kewajiban
pengusaha dan pekerja sesuai dengan peraturan dan
perundangan K3 yang pada industri migas?

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

1
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 2-8

2.3 Apakah anda dapat menerapkan Sanksi terhadap

pelanggaran peraturan dan perundangan K3 sesuai
yang berlaku pada industri migas?

Kode Unit : B.060018.002.02

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas

Elemen Kompetensi : 1. Mengikuti prosedur K3 di lokasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan
1.1 sesuai undang-undang,peraturan, kode dan standar
yang relevan?
Apakah anda dapat mengimplementasikan Semua
1.2 prosedur dan kebijakan K3 sesuai prosedur di lokasi
kerja?
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur operasi yang
1.3
aman untuk menghindari potensi bahaya?

2. Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, berisiko dan

Elemen Kompetensi :
rawan kecelakaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur di tempat
2.1
kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya.?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Bahaya di
2.2 tempat kerja, risiko dan kecelakaan sesuai
potensinya?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi yang
2.3
mengandung kemungkinan kecelakaan?
Apakah anda dapat mengikuti Penanganan bahaya
2.4
sesuai prosedur?

Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur emergency

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan
3.1
emergency ?
3.2 Apakah anda dapat menerapkan Teknik dasar
pemadaman kebakaran sesuai prosedur di lokasi

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

2
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 3-8

kerja?
Apakah anda dapat mengikuti Tanggap darurat di
3.3
lokasi kerja sesuai prosedur?

Elemen Kompetensi : 4. Memelihara kesehatan pribadi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
4.1 Apakah anda dapat menerapkan Kebijakan tentang
larangan merokok, minuman keras dan penggunaan
obat terlarang di lokasi kerja sesuai peraturan?
Apakah anda dapat menjaga Standar kesehatan,
4.2
kebugaran sesuai aturan di tempat kerja?

Kode :
B.060018.005.02
Unit
Unit Kompetensi No. 3
Judul :
Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas.
Unit

Elemen Kompetensi 1 : 1. Menentukan Alat Pelindung Diri yang akan digunakan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyebutkan Jenis-jenis Alat
1.1 Pelindung Diri disebutkan sesuai fungsi dan
kegunaannya?
Apakah anda dapat menjelaskan Pengoperasian Alat
1.2
Pelindung Diri sesuai dengan Prosedur?
Apakah anda dapat memilih Alat Pelindung Diri yang
1.3 sesuai dengan bahaya potensial yang ada di pekerjaan
sesuai fungsi dan kegunaannya?

Elemen Kompetensi 2 : 2. Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri
2.1
dapat sesuai dengan Prosedur?
Apakah anda dapat melakukan Perawatan APD sesuai
2.2
dengan prosedur?

2.3 Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan

hasil penggunaan APD sesuai prosedur?

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

3
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 4-8

Kode :
B.060018.006.02
Unit
Unit Kompetensi No. 4
Judul :
Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas
Unit

Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan
pemadam sesuai kebutuhan
1.2 Apakah anda dapat menguasai prosedur
pemadaman sesuai kelas kebakarannya.
1.3 Apakah anda dapat mempersiapkan
Bahan pemadam sesuai kebutuhan.

Elemen Kompetensi 2 : Melakukan pemadaman kebakaran

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
2.1 Apakah anda dapat melakukan Pemadaman sesuai
dengan prosedur.
2.2 Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung
diri pemadaman sesuai prosedur.
2.3 Apakah anda dapat merawat Peralatan pemadam
sesuai prosedur.

Kode :
B.060018.007.02
Unit
Unit Kompetensi No. 5
Judul : Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri
Unit Migas

Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat melaksanakan Prosedur
pengoperasian sesuai jenis peralatannya
1.2 Apakah anda dapat menjelaskan Jenis peralatan
pemadam kebakaran
1.3 Apakah anda dapat mempersiapkan Alat

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

4
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 5-8

pelindung diri dipersiapkan

Elemen Kompetensi 2 : Melakukan pengoperasian peralatan pemadam kebakaran

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian
2.1
peralatan pemadam sesuai prosedur
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung
2.2
diri sesuai prosedur.
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung
2.3
diri sesuai prosedur.

Kode :
B.060018.008.02
Unit
Unit Kompetensi No. 6
Judul :
Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
Unit

Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menghubungkan Bagian-bagian
1.1 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
dengan pasangannya.
Apakah anda dapat melakukan Prosedur pengetesan
1.2 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
dengan prosedur.

Elemen Kompetensi 2 : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Penggunaan Self
2.1 Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
dengan prosedur.
Apakah anda dapat melakukan Teknik berjalan
2.2 dengan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
sesuai dengan prosedur

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

5
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 6-8

Elemen Kompetensi 3 : Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Perawatan Self
3.1 Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
prosedur
Apakah anda dapat melakukan Pengisian tabung
3.2
SCBA sesuai prosedur.
Apakah anda dapat menggunakan Laporan hasil
3.3 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) yang
didokumentasikan sesuai prosedur.

Kode :
B.060018.009.02
Unit
Unit Kompetensi No. 7
Judul :
Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas.
Unit

Elemen Kompetensi 1 : Menentukan jenis alat uji gas

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat melaksanakan identifikasi
Hazardous sesuai lokasinya ?
1.2 Apakah anda dapat memilih alat uji gas sesuai kondisi
lokasi kerja ?
1.3 Apakah anda dapat mengoperasikan prosedur alat uji
gas sesuai jenis dan kegunaaanya ?

Elemen Kompetensi 2 : 1. Menggunakan alat uji gas (gas detector

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Mengoperasikan alat uji gas sesuai
2.1
dengan prosedur ?
Apakah anda dapat menggunakan APD sesuai dengan
2.2
prosedur ?
Apakah anda dapat Melakukan pencatatan hasil
2.3
pengukuran gas sesuai dengan prosedur ?

Kode Unit : B.060018.010.02

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Mengoperasikan Sound Level Meter di industri Migas.
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan Sound Level Meter

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

6
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 7-8

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan Bagian-bagian Sound
1.1
Level Meter sesuai fungsinya ?
Apakah anda dapat Mengoperasikan Sound Level Meter
1.2
dijelaskan sesuai Prosedur ?

Elemen Kompetensi 2 : Mengoperasikan Sound Level Meter

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Mengoperasikan Sound Level Meter
2.1
dilakukan sesuai prosedur
Apakah anda dapat Menentukan Titik pengukuran
2.2
intensitas kebisingan sesuai dengan prosedur ?
Apakah anda dapat Mencatat Data hasil pengukuran
2.3
dalam format yang telah dibakukan ?

Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil

Elemen Kompetensi 3 :
pengukuran
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Perawatan Sound Level
3.1
Meter sesuai dengan prosedur ?
Apakah anda dapat Mengdokumentasikan Laporan hasil
3.2
pengukuran sesuai prosedur ?

Kode :
B.060018.023.02
Unit
Unit Kompetensi No. 9
Judul :
Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban kecelakaan kerja.
Unit

Elemen Kompetensi 1 : Mengenali kondisi korban

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Mengenali Kondisi korban sesuai jenis
1.1
kecelakaannya ?
Apakah anda dapat Menyiapkan Pemberian pertolongan
1.2
pada korban sesuai jenis kecelakaannya?

Elemen Kompetensi 2 : Menentukan jenis pertolongan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

7
 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS
Halaman 8-8

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah anda dapat Metode pemberian nafas buatan

2.1
dijelaskan sesuai jenis kondisinya?
Apakah anda dapat Meragakan Metode pemberian
2.2
nafas buatan sesuai jenis kondisi korban?

Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pertolongan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Pertolongan pada korban
3.1
sesuai jenis kondisi korban
Apakah anda dapat Meragakan Metode pemberian
3.2
nafas buatan sesuai jenis kondisi korban?
Apakah anda dapat Mengakhiri Pertolongan pada korban
3.3
sesuai perkembangan kondisi korban.

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan
Asesmen Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM
memenuhi Aturan Bukti Tanda tangan/
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg. MET.000.00

Tanda tangan/
Tanggal

Operator K3 Industri Migas FORM APL-02-2019

8