FR-APL-02.

ASESMEN MANDIRI

Judul :
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen* Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Nama Peserta :
Tanggal : Maret 2018
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : OTO.SM01.001.01

Unit Kompetensi No. 1
: Mengikuti Prosedur Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan
Judul Unit
Lingkungan

Mengikuti prosedur pada tempat kerja untuk mengidentifikasi bahaya

Elemen Kompetensi :
dan metode menghindarinya
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat mengenali bahaya pada area kerja dan
1.1
melakukan tindakan pengontrolan yang tepat.
Apakah anda dapat mengikuti Kebijakan yang sah pada
1.2
tempat kerja dan prosedur pengontrolan resiko
Apakah anda dapat mematuhi tanda bahaya dan peringatan
1.3
Apakah anda dapat menggunkan pakaian pengamanan
1.4
sesuai dengan SI (Standard Intenational).
Apakah anda dapat melakukan teknik dan pengangkatan/
1.5
pemindahan secara manual dengan tepat.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

1
 Elemen Kompetensi 2. : Memelihara kebersihan peralatan dan area kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat memilih perlengkapan sebelum
2.1
melakukan pembersihan dan perawatan secara rutin.
Apakah anda dapat menggunakan metode yang aman dan
2.2
benar untuk pembersihan dan pemeliharaan perlengkapan.
Apakah anda dapat membersihkan/memelihara peralatan
dan area kerja sesuai dengan keamanan, jadwal
2.3
pemeliharaan berkala, tempat penerapan, dan spesifikasi
pabrik.
Apakah anda dapat memmilih perlengkapan sebelum
2.4
melakukan pembersihan dan perawatan secara rutin.

Elemen Kompetensi : 1.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
3.1 Apakah anda dapat……………….?

3.2 Apakah anda dapat……………….?

3.3 Apakah anda dapat……………….?

Kode Unit :
Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit :

Elemen Kompetensi : 1.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
1.1 Apakah anda dapat……………….?

1.2 Apakah anda dapat……………….?

1.3 Apakah anda dapat……………….?

Elemen Kompetensi : 2.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
2.1 Apakah anda dapat……………….?

2.2 Apakah anda dapat……………….?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

2
 2.3 Apakah anda dapat……………….?

Elemen Kompetensi : 3.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
3.1 Apakah anda dapat……………….?

3.2 Apakah anda dapat……………….?

3.3 Apakah anda dapat……………….?

Kode Unit :
Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit :

Elemen Kompetensi : 1.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
1.1 Apakah anda dapat……………….?

1.2 Apakah anda dapat……………….?

1.3 Apakah anda dapat……………….?

Elemen Kompetensi : 2.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
2.1 Apakah anda dapat……………….?

2.2 Apakah anda dapat……………….?

2.3 Apakah anda dapat……………….?

Elemen Kompetensi : 3.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
No.
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
3.1 Apakah anda dapat……………….?

3.2 Apakah anda dapat……………….?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

3
 3.3 Apakah anda dapat……………….?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan Asesmen
Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM
memenuhi Aturan Bukti Tanda tangan/
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh Sekretariat LSP
untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

4