LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

PUTRA PERKASA ABADI

GEDUNG PP A A C A D E M Y , J L . G E R B A N G D A Y A K U P O R O S S A M A R I N D A - T E N G G A R O N G
RT. 16 NO. 28 KELURAHAN JEMBAYAN KECAMATAN LOA KULU
KABU P A TE N KUT A I KAR TA NE GA RA - KAL I MA N TA N T IM U R 75571
T E L : 08 1 5 2 8 5 6 2 0 9 2 / 0 8 2 1 5 6 6 6 8 4 4 6 H T T P :/ / W W W . P P A . C O . I D

SURAT PERNYATAAN
No : 002/PPA-LSP/EX/I-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaryo
Jabatan : Ketua LSP Putra Perkasa Abadi
Bertindak untuk
: LSP Putra Perkasa Abadi
dan atas nama
Alamat : Jl. Padat Karya Gang Ibnu Sina Kel. Loa Bakung-Samarinda
Telepon/Fax : 0811583425

Dengan ini kami menyatakan:

1. Seluruh informasi dan kelengkapan dokumen persyaratan yang disampaikan bersama
surat permohonan dukungan nomor 002/PPA-LSP/EX/I-2021 tanggal 02 Januari 2021
adalah benar.
2. Bersedia memenuhi kewajiban sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan Direktur Jenderal
Mineral dan Batubara apabila diminta penjelasan maupun pertanggung jawaban atas
pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, apabila kami tidak memenuhi kewajiban-
kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami
bersedia surat dukungan ini dicabut.

Jembayan, 02 Januari 2021

LSP Putra Perkasa Abadi

(Sunaryo)