LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

PUTRA PERKASA ABADI

GEDUNG PP A A C A D E M Y , J L . G E R B A N G D A Y A K U P O R O S S A M A R I N D A - T E N G G A R O N G
RT. 16 NO. 28 KELURAHAN JEMBAYAN KECAMATAN LOA KULU
KABU P A TE N KUT A I KAR TA NE GA RA - KAL I MA N TA N T IM U R 75571
T E L : 08 1 5 2 8 5 6 2 0 9 2 / 0 8 2 1 5 6 6 6 8 4 4 6 H T T P :/ / W W W . P P A . C O . I D

Surat Pernyataan Kesediaan Asesor

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. Registrasi :
Alamat :
Email :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya terdaftar sebagai asesor di LSP Putra Perkasa Abadi
dan bersedia menjadi asesor kompetensi yang akan dilaksanakan oleh LSP Putra Perkasa
Abadi dengan sebaik-baiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

............., ..... .............. 20..

Yang Memberi Pernyataan

...............................