; TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT DESA KARANG BARU

Sekretariat jln.Pariwisata Segara Anak No.34 Kode Pos 83658

PENGUMUMAN
NOMOR : 001/TP/KR.BR/2020
TENTANG
PENGISIAN PERANGKAT DESA KARANG BARU TAHUN 2020

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 6 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pengangkatan
dan Pemberhentian Parangkat Desa dan Staf Perangkat Desa, maka untuk mengisi kekosongan
Perangkat Desa Karang Baru Tahun 2020 yakni :

1. Kepala Seksi Pemerintahan Desa Karang Baru

Dengan ini dibuka pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa tersebut diatas selama 14 hari terhitung
mulai tanggal 15 Pebruari 2020 s/d 25 Pebruari 2020, dengan persyaratan sebagai berikut :

a. Warga Negara Indonesia.

b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
d. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat.
e. Berusia 20 tahun sampai dengan 42 tahun.
f. Sehat jasmani dan rohani.
g. Bebas dari narkoba.
h. Memahami kondisi sosial budaya masyarakat setempat.
i. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah selesai menjalankan pidana
penjara mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.
j. Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa tindak pidana kejahatan.
k. Bakal calon kepala dusun harus mendapat dukungtan paling sedikit 10 % dari jumlah penduduk
dususn setempat yang memiliki hak pilih yang dibuktikan dengan surat dukungan dan dilampiri
foto copi KTP, dan
l. Memenuhi kelengkapan administrasi.
Adapun kelengkapan administrasi yang harus dilengkapi pada saat pendaftaran adalah :
1. Surat Permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai cukup.
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
4. Foto copi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang telah
dilegalisir.
5. Foto copi akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir dari pejabat berwenang.
6. Foto copi Kartu Tanda penduduk.
7. Surat keterang berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Daerah.
8. Surat keterangan bebas Narkoba dari dokter RSUD yang ditunjuk Tim.
9. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK).
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih dan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai keputusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
11. Daftar riwayat hidup.
12. Pas poto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm.
13. Berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang dilampiri dengan identitas diri berupa poto
KTP bagi bakal calon kepala dusun.
14. Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian atau pejabat yang ditunjuk bagi bakal calon yang
berasal dari PNS.
Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung kepada Tim Penjaringan dan Penyaringan
Pertangkat Desa pada setiap jam kerja.

Demikian untuk maklum agar dapat dipedomani sebagimama semestinya.

Karang Baru, .......... Pebruari 2020

Tim Penjaringan & Penyaringan Perangkat
Desa Karang Baru
Ketua,

ttd

KAHARUDIN
Contac Person:
1.Sekdes (087702811142)
2.Kaur Keuangan (085934874471)
3.Kasi Pelayanan (081917398813)
Dan Blangko Persyaratan dapat di downlod di http//:www:karangbaru.desa.id
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

Karang Baru, Januari 2018.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

.....................................
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

Karang Baru, Januari 2018.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

.....................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Agama : ..........................................
 Status : ..........................................

Alamat : ..........................................

No. Telp / HP : ...........................................

Menerangkan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN FORMAL

 Tahun ........... : SD ..........................

 Tahun .......... : SLTP .......................
 Tahun .......... : SMA ........................

PENGALAMAN KERJA

 Tahun ........... : ..........................

 Tahun .......... : ........................
 Tahun .......... : ........................

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.-

Karang Baru, Januari 2018.

Saya yang bersangkutan,

...................................
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA KARANG BARU
Sekretariat jln.Pariwisata Segara Anak No.34 Kode Pos 83658

FORMAT PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

Nama Bakal Calon : ................................................

Jabatan yang dilamar : ................................................

Kelengkapan
No. Jenis Berkas Ket.
Ada Tdk Ada
1 Surat Permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat
oleh yang bersangkutan
2 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa
3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika.
4 Foto copi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang telah dilegalisir.
5 Foto copi akte kelahiran atau surat keterangan kenal
lahir dari pejabat berwenang
6 Foto copi Kartu Tanda penduduk.
7 Surat keterang berbadan sehat dari Puskesmas atau
Rumah Sakit Umum Daerah
8 Surat keterangan bebas Narkoba dari dokter RSUD
yang ditunjuk Tim
9 Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK).
10 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang
menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih dan tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
11 Daftar riwayat hidup.
12 Pas poto berwarna terbaru ukuran 4 x 5 cm
13 Berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang
dilampiri dengan identitas diri berupa poto KTP bagi
bakal calon kepala dusun.
14 Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian atau
pejabat yang ditunjuk bagi bakal calon yang berasal
dari PNS.

Karang Baru, Januari 2018.

Tim Penjaringan & Penyaringan
Ketua,

MURNIATI