MEKANISME PERESMIAN ANGGOTA BPD ANTAR WAKTU

1. Dokumen sebab pemberhentian (Surat pernyataan pengunduran diri / Surat

Kematian / Dokumen lain yang menyebabkan BPD diberhentikan)

2. Musyawarah Dusun ( Berita Acara Musyawarah Dusun tentang Pengangkatan

Anggota BPD Antar Waktu, dan Daftar Hadir Peserta Musdus )

3. BPD bermusyawarah ( Berita Acara Musyawarah BPD atas dasar Musyawarah

Dusun tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota BPD Antar Waktu )

4. Keputusan BPD (tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota BPD Antar

Waktu)

5. BPD mengusulkan Pemberhentian Anggota BPD dan Peresmian Anggota BPD

Antar Waktu (surat BPD kepada Kepala Desa dilampiri Keputusan BPD, BA
Musyawarah BPD, dan Dokumen sebab pemberhentian )

6. Kepala Desa mengusulkan Pemberhentian dan Peresmian Anggota BPD Antar

Waktu kepada Bupati melalui Camat ( Surat Kepala Desa kepada Bupati melalui
Camat ) dilampiri :
- Surat BPD kepada Kepala Desa;
- Keputusan BPD;
- BA Musyawarah BPD;
- Dokumen sebab pemberhentian;
- BA Musyawarah Dusun tentang Anggota BPD Antar Waktu;
- Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan YME;
- Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia serta tidak pernah terlibat organisasi terlarang
- Fotocopy KTP dan KK (dilegalisir);
- Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir (dilegalisir);
- Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir);
- Surat Keterangan Sehat;
- SKCK;
- Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan
berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap
(dari Kejaksaan Negeri);
- Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana
Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima) tahun (dari Pengadilan
Negeri)
- Pernyataan bukan sebagai perangkat desa, bersedia menjadi Anggota BPD,
berdomisili di wilayah keterwakilan dan tidak pernah menjabat sebagai Anggota
BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan;
- Ijin tertulis dari Pejabat pembina kepegawaian bagi PNS atau TNI/POLRI.

7. Camat merekomendasikan Pemberhentian Anggota BPD dan Peresmian

Anggota BPD Antar Waktu kepada Bupati melalui Kepala DPMD ( Surat Camat
kepada Bupati melalui Kepala DPMD ) dilampiri berkas-berkas poin 4.
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Pendidikan : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, Saya sebagai Calon Anggota

BPD Antar Waktu Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan menjalankan
ibadah menurut syariat Agama yang Saya anut yaitu agama ............

Demikian pernyataan ini dibuat sebenarnya tanpa ada paksaan ataupun

tekanan dari pihak lain dan ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

............................, 20....
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Pendidikan : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, memepertahankan dan memelihara keutuhan NKRI
dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Setuju dan bersedia melaksanakan ketetapan-ketetapan Majelis
Permusyawaratan Rakyat (MPR);
3. Bersedia melaksanakan program trilogi pembangunan;
4. Bersedia melaksanakan kebijakan program-program pembangunan
nasional dan daerah Kabupaten Karawang;
5. Bersedia meningkatkan pendayagunaan aparatur negara menuju
terwujudnya pemerintah yang bersih dan berwibawa;
6. Bersedia meningkatkan permasyarakatan idiologi Pancasila dalam
mengembangkan demokrasi Pancasila dan memantapkan persatuan dan
kesatuan bangsa.
7. Tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan
menghianati Pancasila dan UUD 1945 dan/atau kegiatan organisasi
terlarang lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat sebenarnya tanpa ada paksaan ataupun

tekanan dari pihak lain dan ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

............................, 20....
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

.....................................

Mengetahui :
Kepala Desa ..................

............................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI ANGGOTA BPD ANTAR WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Pendidikan : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Saya bukan sebagai Perangkat Desa.
2. Bahwa Saya bersedia diangkat menjadi Anggota BPD Antar Waktu,
perwakilan Dusun ............... Desa ............ Kecamatan ....................
Kabupaten Karawang.
3. Bahwa Saya tidak pernah menjabat sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga)
kali masa keanggotaan.
4. Bahwa Saya bersedia mentaati dan mengikuti seluruh peraturan
pelaksanaan tugas sebagai BPD.

Demikian pernyataan ini dibuat sebenarnya tanpa ada paksaan ataupun

tekanan dari pihak lain dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............................, 20....
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

.....................................

Mengetahui :
Kepala Desa ..................

..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA PASIRTANJUNG
Jln.Wadas-Tirtasari No.02 Kode Pos 41383

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD DESA PASIRTANJUNG

Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ............... tahun Dua ribu dua
puluh satu, Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Badan Permusyawaratan
Desa .........................., bersama-sama telah melaksanakan kegiatan Musyawarah BPD dalam
rangka pembahasan Pemberhentian Anggota BPD .......... dengan melakukan hal-hal sebagai
berikut :

1. Pokok Bahasan :
a. Pembahasan Pemberhentian Anggota BPD atas nama Sdr...........
b. Pembahasan Anggota BPD Antar waktu atas nama Sdr. ...........
2. Pandangan-pandangan.
a. Nama : Jabatan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............................................................................................................
b. Nama : Jabatan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................
3. Kesimpulan.
- Peserta Musyawarah menyetujui pemberhentian Sdr. ......... dari keanggotaan BPD
perwakilan Dusun ........ Desa .............. Kecamatan .....masa keanggotaan 2018-2024
- Peserta Musyawarah menyetujui Sdr. ........ sebagai Anggota BPD Antar Waktu
perwakilan Dusun ........ Desa .............. Kecamatan .....masa keanggotaan 2018-2024.
- Kepala Desa agar mengusulkan Pemberhentian Anggota BPD dan Peresmian Anggota
BPD Antar Waktu kepada Bupati Karawang melalui Camat ............

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk menjadi
bahan pertimbangan bagi yang berkepentingan dan kelengkapan laporan pelaksanaan
Musyawarah BPD ...........................

..............................., ............. 20..........

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..........................

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Anggota

Anggota
 KOP BPD

SURAT KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............
NOMOR : 141.2/...... -Kep. /BPD/..........

TENTANG
PERSETUJUAN PEMBERHENTIAN ANGGOTA BPD
DAN PERESMIAN ANGGOTA BPD ANTAR WAKTU DESA .................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN KARAWANG
MASA KEANGGOTAAN 2018-2024
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............
KECAMATAN .......... KABUPATEN KARAWANG

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti surat pengunduran diri Sdr. ............ dari
Anggota BPD ............. Kecamatan ............. masa keanggotaan 2018-2024;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a perlu ditetapkan
dengan Keputusan BPD ........ Kecamatan ............;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Karawang Tahun 2014 Nomor 4 );
6. Peraturan Bupati Karawang Nomor 74 Tahun 2017 tentang Petunjuk Tata
Cara Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : - Surat pernyataan pengunduran diri Sdr. ............ dari Anggota BPD
Desa ...... Kecamatan ............... masa keanggotaan 2018-2024.
- Berita Acara Musyawarah Dusun ....... Desa ....... tentang Anggota BPD
Antar Waktu
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menyetujui Pemberhentian Sdr. ................. dari Anggota BPD perwakilan
Dusun ......Desa ........... Kecamatan ............... masa keanggotaan 2018-2024.
KEDUA : Menyetujui Sdr. ........... sebagai Anggota BPD Antar Waktu perwakilan Dusun
......Desa ........... Kecamatan ............... masa keanggotaan 2018-2024.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya jika terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan Di : ..........................
Pada Tanggal : ..............................

Mengetahui : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....

Ketua,
CAMAT TELAGASAR

...................................

Tembusan :
1. Bupati Karawang (sebagai laporan);
2. Kepala DPMD Kabupaten Karawang;
3. Camat ..............................;
4. Kepala Desa .....................;
 KOP BPD

..............., .........................
Nomor : 141.2/ /DS./.......... Kepada
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Desa ...............
Perihal : Usulan Pemberhentian di-
Anggota BPD ................. .....................
------------------------------------

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indodesia Nomor

110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa, Peraturan Daerah
Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati
Karawang Nomor 74 Tahun 2017 tentang Petunjuk Tata Cara Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa, Keputusan BPD ...... Nomor : 141.2 /
.....-Kep/BPD/....tanggal .......tentang Persetujuan Pemberhentian Anggota BPD
dan Peresmian BPD Antar Waktu Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten
Karawang masa keanggotaan 2018-2024.
Bahwa Sdr. ............... menyatakan mengundurkan diri dari Keanggotaan
BPD Desa ............... , dan berdasarkan Musyawarah Dusun ....... Desa .........,
Sdr. ......... disepakati sebagai Anggota BPD Antar waktu.
Atas dasar tersebut, bersama ini Kami sampaikan usulan Pemberhentian
Sdr. ........ dari Keanggotaan BPD Desa ....... dan Sdr....... sebagai Anggota BPD
Antar waktu Desa ........ masa keanggotaan 2018-2024, dengan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian, mohon maklum.

Badan Permusyawaratan Desa .........

Ketua,

............................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN .............................
KEPALA DESA ..................
Jl. ............................ Telp. (0267) ..........................
KARAWANG

..............., ...................
Nomor : 141.2/ /DS./.......... ......
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth.
Perihal : Usulan Pemberhentian Anggota BPD Bupati Karawang
dan Peresmian Anggota BPD Antar Melalui Camat ...............
Waktu Desa ....... Kecamatan ........... di-
------------------------------------ .....................

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indodesia Nomor

110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa, Peraturan Daerah
Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati
Karawang Nomor 74 Tahun 2017 tentang Petunjuk Tata Cara Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa, Keputusan BPD ...... Nomor : 141.2 /
.....-Kep/BPD/....tanggal .......tentang Pemberhentian Anggota BPD ...... masa
keanggotaan 2018-2024, dan Berita Acara Musyawarah Dusun ...... Desa .........
tentang Pengisian Anggota BPD Antar Waktu.
Atas dasar tersebut di atas, kami sampaikan usulan Pemberhentian
Anggota BPD dan Peresmian Anggota BPD Antar Waktu Desa ...................
Kecamatan ........................ sebagai berikut :
PERWAKILAN ALASAN
NO NAMA NAMA PAW
DUSUN PEMBERHENTIAN

Persyaratan terlampir.
Demikian, mohon maklum.

KEPALA DESA ...................,

.................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN .............................
KEPALA DESA ..................
Jl. ............................ Telp. (0267) ..........................
KARAWANG

HASIL PEMERIKSAAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI ANGGOTA BPD ANTAR WAKTU

DESA : ..........................................................................
PERWAKILAN DUSUN : ..........................................................................
NAMA ANGGOTA BPD AW : ..........................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
ALAMAT : ..........................................................................

PERSYARATAN
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan YME;
2. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia serta tidak pernah terlibat
organisasi terlarang;
3. Fotocopy KTP dan KK (dilegalisir);
4. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir
(dilegalisir);
5. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir);
6. Surat Keterangan Sehat;
7. SKCK;
8. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalankan
Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap (dari Kejaksaan
Negeri);
9. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan
Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)
tahun (dari Pengadilan Negeri);
10. Pernyataan bukan sebagai perangkat desa,
bersedia menjadi Anggota BPD, berdomisili di
wilayah keterwakilan dan tidak pernah
menjabat sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga)
kali masa keanggotaan;
11. Ijin tertulis dari Pejabat pembina kepegawaian
bagi PNS atau TNI/POLRI

...................., .............................
KEPALA DESA ...................,

.................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN .......................
Jl. ..................... Telp. (0267) ...............
KARAWANG

................., ........................
Nomor : 141.2/ /Kec. Kepada
Sifat : Biasa Yth BUPATI KARAWANG
Lampiran : 1 (satu) Berkas . Melalui
Perihal : Rekomendasi Usulan Pemberhentian Kepala DPMD Kabupaten Karawang
Anggota BPD dan Peresmian Anggota
BPD Antar Waktu Kecamatan ............ di-
---------------------------------- KARAWANG.

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indodesia Nomor

110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa, Peraturan Daerah
Kabupaten Karawang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati
Karawang Nomor 74 Tahun 2017 tentang Petunjuk Tata Cara Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa, dan Surat Kepala Desa ......... Nomor : ............
tanggal ......... perihal Usulan Pemberhentian Anggota BPD dan Peresmian
Anggota BPD Antar Waktu Desa ........
Atas dasar tersebut di atas, kami merekomendasikan Usulan
Pemberhentian Anggota BPD dan Peresmian Anggota BPD Antar Waktu
Kecamatan ........................ sebagai berikut :
1. Desa ...................
PERWAKILAN ALASAN
NO NAMA NAMA PAW
DUSUN PEMBERHENTIAN

2. Desa ..............
PERWAKILAN ALASAN
NO NAMA NAMA PAW
DUSUN PEMBERHENTIAN

Demikian, mohon maklum.

CAMAT ...................,

.................................
............................
NIP. .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN .......................
Jl. ..................... Telp. (0267) ...............
KARAWANG

HASIL PEMERIKSAAN DAN VALIDASI

PERSYARATAN ADMINISTRASI ANGGOTA BPD ANTAR WAKTU

DESA : ..........................................................................
PERWAKILAN DUSUN : ..........................................................................
NAMA ANGGOTA BPD AW : ..........................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
ALAMAT : ..........................................................................

PEMENUHAN
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI PERSYARATAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan YME;
2. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia serta tidak pernah terlibat
organisasi terlarang;
3. Fotocopy KTP dan KK (dilegalisir);
4. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir
(dilegalisir);
5. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir);
6. Surat Keterangan Sehat;
7. SKCK;
8. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalankan
Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap (dari Kejaksaan
Negeri);
9. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan
Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)
tahun (dari Pengadilan Negeri);
10. Pernyataan bukan sebagai perangkat desa,
bersedia menjadi Anggota BPD, berdomisili di
wilayah keterwakilan dan tidak pernah
menjabat sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga)
kali masa keanggotaan;
11. Ijin tertulis dari Pejabat pembina kepegawaian
bagi PNS atau TNI/POLRI

...................., .............................
CAMAT .....................,

.........................................
.................
NIP. ................................