I.

Berita Acara Pembentukan Susunan Kelembagaan BPD di Desa

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PEMBENTUKAN SUSUNAN KELEMBAGAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ............................

Pada hari ini ................. tanggal

.................................bulan ............................... tahun Dua
ribu ............................................. telah diadakan musyawarah Pembentukan
Susunan Kelembagaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa ........................ bertempat di ...........................

Dalam pelaksanaan musyawarah tersebut telah disepakati dan ditetapkan

Susunan Kelembagaan BPD yang terdiri dari Pimpinan, Bidang-bidang dan
Anggota untuk masa keanggotaan tahun ............... s.d. ............, sebagai
berikut :

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Ketua/merangkap anggota
Wakil Ketua/ merangkap
2.
anggota
3. Sekretaris/ merangkap anggota
Ketua bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
4. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Anggota bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
5. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Ketua bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
6.
masyarakat Desa/merangkap
anggota
Anggota bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
7.
masyarakat Desa/merangkap
anggota

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA .................... KECAMATAN ........................

1. ............................. (...................................)
2. ............................. (...................................)
3. ............................. (...................................)
4. ............................. (...................................)
5. ............................. (...................................)
6. ............................. (...................................)
7. ............................. (...................................)
8. ............................. (...................................)
9. ............................. (...................................)
 DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL :
PUKUL :
TEMPAT :
ACARA : Rapat Pembentukan Susunan Kelembagaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa .........................Masa
Keanggotaan Tahun .............. s.d...............

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Ketua BPD,

...................................
II. Keputusan BPD tentang Susunan Kelembagaan BPD Desa

KOP BPD

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN KARAWANG
Nomor : /Kep.BPD/....
TENTANG
SUSUNAN KELEMBAGAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................
MASA KEANGGOTAAN TAHUN .............. S.D. ............
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti ketentuan Pasal 25

Peraturan Bupati Karawang Nomor 74 Tahun 2017
tentang Tata Cara Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa, perlu menetapkan Susunan
Kelembagaan BPD;
b. bahwa susunan kelembagaan sebagaimana dimaksud
huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan
BPD.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Tahun
1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan
Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran
Negara Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 2851);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5589);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
7. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4
Tahun 2019 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Karawang Tahun 2019 Nomor 4);
Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Karawang Nomor : 141.2/Kep.597-
Huk/2018 tanggal 03 Oktober 2018 tentang
Pemberhentian Dengan Hormat Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Masa Keanggotaan 2012-2018
dan Peresmian Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Masa Keanggotaan 2018-2024 se-Kabupaten Karawang
2. Berita Acara Hasil Pembentukan dan Penetapan
Susunan Kelembagaan BPD Desa ........... tanggal .........
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Susunan Kelembagaan Badan Permusyawaratan
Desa ........................ Masa Keanggotaan Tahun .........
- .......
KEDUA : Susunan Kelembagaan sebagaimana dimaksud diktum
KESATU, tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
......................
Ketua,

..............................
 Lampiran : Keputusan BPD Desa ....................
Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................

SUSUNAN KELEMBAGAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ............................
MASA KEANGGOTAAN TAHUN ............ S.D. ................

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Ketua/merangkap anggota
Wakil Ketua/ merangkap
2.
anggota
3. Sekretaris/ merangkap anggota
Ketua bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
4. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Anggota bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
5. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Ketua bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
6.
masyarakat Desa/merangkap
anggota
Anggota bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
7.
masyarakat Desa/merangkap
anggota

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
......................
Ketua,

..............................
III. Surat Usulan Pengesahan Susunan Kelembagaan BPD dari Kepala Desa
kepada Camat

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ....................
KEPALA DESA .......................
Jl. .................... No. .... Telp. (0267) ...........................
KARAWANG

Karawang, ...............................

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Camat .........................
Perihal : Usulan Pengesahan di-
Susunan Kelembagaan ..................
BPD Desa ...................
Masa Keanggotaan
Tahun .......s.d. ..........
------------------------------

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang

Nomor 4 Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang
Nomor 74 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa, dan Keputusan BPD
Nomor :............. tanggal .............. tentang Susunan
Kelengkapan BPD Desa .................. Masa Keangggotaan
tahun .......... s.d. ...............

Atas dasar tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan

Susunan Kelembagaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa ............... Kecamatan .......................... untuk masa
keanggotaan tahun .......... s.d. ..................., sebagaimana
terlampir, untuk mendapat pengesahan Camat atas nama
Bupati.

Demikian mohon maklum, untuk dijadikan pertimbangan

lebih lanjut.

KEPALA DESA ...................

.....................................

Tembusan :
Yth. Ketua BPD Desa ......................
 Lampiran : Surat Kepala Desa ....................
Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................

SUSUNAN KELEMBAGAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ............................
MASA KEANGGOTAAN TAHUN ............ S.D. ................

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Ketua/merangkap anggota
Wakil Ketua/ merangkap
2.
anggota
3. Sekretaris/ merangkap anggota
Ketua bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
4. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Anggota bidang penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dan
5. pembinaan
kemasyarakatan/merangkap
Anggota
Ketua bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
6.
masyarakat Desa/merangkap
anggota
Anggota bidang pembangunan
Desa dan pemberdayaan
7.
masyarakat Desa/merangkap
anggota

KEPALA DESA ...................

.....................................