KOP PEMERINTAH DESA

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

Nomor : Kepada:
Sifat : Penting Yth. Bupati Tasikmalaya
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan ADD Camat .........................
Bulan ………………. di
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan program dan kegiatan yang tertuang

dalam APB Desa ………….…. Kecamatan …………….. TA. 2023, dengan ini
kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) :
Bulan : ………………
Sebesar : Rp. ………………
Terbilang : ……………………….

Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan pencairan

sebagaimana terlampir, meliputi :
1. Bukti Pembayaran;
2. Fakta Integritas;
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
4. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
5. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
6. Foto copy NPWP;
7. Laporan Realisasi bulan sebelumnya;
8. Laporan lampiran 1A ringkasan APB Desa Tahun Anggaran
berkenaan*);
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA DESA …………………..

…………………………
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..........................................

Berkenaan Alokasi Dana Desa (ADD) yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya melalui Badan Pengelola Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten
Tasikmalaya Tahun Anggaran 2023.
Bulan : ........................
Sebesar : Rp .................................
Terbilang : ........................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai berikut :

1. Mempertanggungjawabkan pembayaran tersebut sesuai dengan peruntukannya dengan
sebenar-benarnya;
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Tasikmalaya melalui Camat dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Tasikmalaya setiap bulan.

Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa ....................

Materai Rp. 10.000

.................................
 BUKTI PEMBAYARAN
ALOKASI DANA DESA BULAN .....................
DESA : ……….....……….………..
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN TASIKMALAYA - TAHUN ANGGARAN 2023

JUMLAH
NO. NAMA KEPALA DESA DESA TANDA TANGAN
[RP]

materai Rp. 10.000,-

Terbilang : …………………………………………………………………………..

Singaparna, Tanggal – Bulan - Tahun

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Camat .......................

Kabupaten Tasikmalaya,

Drs. YAYAT SURYATNA ............................................

NIP : 19660604 199303 1 006

Lunas dibayar,
Setuju Dibayar, Tanggal : …………........................
Kepala BPKPD Kabupaten Tasikmalaya, Bendahara Pengeluaran,

Drs. RONI A. SAHRONI, M.M Rd. INDRA HARIBRATA, SE., M.Si

NIP. 19681008 198803 1 003 NIP. 19781005 201101 1 001
 KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………………………………….
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa/Pengguna Anggaran.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab mutlak atas penggunaan anggaran yang bersumber dari
Alokasi Dana Desa (ADD) yang kami ajukan baik secara formil maupun materil.
2. Semua bukti yang sah atas penggunaan ADD ini, kami simpan sesuai ketentuan
yang berlaku guna kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan bagi
aparat pengawas fungsional.
3. Segala hal yang terjadi akibat diterbitkannya surat permohonan pencairan ini
menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekurangan atas kelengkapan dokumen tersebut maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

KEPALA DESA …………………..

materai Rp. 10.000,-

………………..……………
 KOP PEMERINTAH DESA

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN ADD

DESA : .....................………..
KECAMATAN : ..................................
BULAN : ..................................

Realisasi Anggaran Sisa

Pagu Anggaran
Bidang Anggaran Ket
(Rp) Bulan lalu Bulan ini Jumlah
(Rp)

Mengetahui Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

Kepala Desa .............................. Kaur Keuangan .......................

(........................................) (........................................)

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Camat .............

Catatan :
Kolom keterangan diisi hal-hal yang menjelaskan penyebab atau alasan tidak terealisasinya
atau terlambatnya realisasi Alokasi Dana Desa (ADD).
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PENGAJUAN ALOKASI DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2023
BULAN …………………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : TASIKMALAYA

HASIL EVALUASI
BERKAS
ADMINISTRASI
NO JENIS TIDAK TIDAK
ADA LENGKAP
ADA LENGKAP
Permohonan pencairan ADD dari Kepala
1.
Desa kepada Camat
2. Fakta integritas

3. Bukti Pembayaran

4. Fotokopi rekening kas Desa

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5.
Kepala Desa (SPTJM)
Laporan Penyerapan Penggunaan ADD
6.
Bulan Sebelumnya
Laporan realisasi penyerapan dan capaian
7. keluaran Alokasi Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya*)
Telah menetapkan Peraturan Desa tentang
8.
RPJM Desa*)
Telah menetapkan Peraturan Desa tentang
9.
RKP Desa Tahun 2023*)
Peraturan Desa tentang APB Desa Tahun
10.
2023*)
Peraturan Kepala Desa tentang
11.
Penjabaran APB Desa Tahun 2023*)

Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

CAMAT ........................

……………………………………
NIP …………………………
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal
 KOP SURAT KECAMATAN

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

Kepada:
Nomor : Yth. Bupati Tasikmalaya
Sifat : Penting Melalui :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMD Kab. Tasikmalaya
Perihal : Rekomendasi Pencairan ADD di
Desa ………………… SINGAPARNA

Berdasarkan permohonan pencairan ADD Desa …………. Kecamatan

…………… nomor …………. tanggal ………………. perihal Permohonan
Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD), berdasarkan hasil verifikasi dengan ini
kami merekomendasikan permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD)
dimaksud untuk Bulan .............. sebesar Rp………………..
(……………………….).
Adapun kelengkapan pengajuan pencairan sebagaimana terlampir,
meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Fakta Integritas;
3. Bukti Pembayaran;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
7. Foto Copy NPWP;
8. Laporan Realisasi bulan sebelumnya
9. Laporan lampiran 1A ringkasan APB Desa Tahun Anggaran berkenaan*)
10. Lembar Verifikasi Kecamatan.
Demikian untuk maklum, atas terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

CAMAT ........................

……………………………………
NIP …………………………
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal
 KOP PEMERINTAH DESA

LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN ADD

BULAN SEBELUMNYA

1. Penerimaan ADD : Rp………………

2. SiLPA Tahun sebelumnya : Rp………………
Jumlah ADD dan SiLPA : Rp………………
3. Realisasi Penggunaan ADD sebelumnya : Rp………………
4. Sisa dana ADD di kas Desa : Rp………………
5. Prosentase penggunaan ADD : …………%

Kode Dana APB Desa Sebelumnya

Uraian
Rekening Anggaran Realisasi Sisa
1 2 3 4 5

Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

KEPALA DESA ………………….

.………………………