PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN BAKONGAN

GAMPONG UJONG MANGKI

Sekretariat :JalanTapaktuan Medan, Nomor : KecamatanBakongan 23773

Nomor : / /2020

Lamp :1 (Satu) Bendel

Hal : Permohonan Penetapan Desa Wisata

Kepada Yth.
Bupati Aceh Selatan
Di-
Tapaktuan

Dengan hormat,
Bahwa dalam rangka pengembangan daya tarik wisata oleh Pemerintah Desa dapat dibentuk Desa
Wisata sesuai ketentuan Qanun Aceh No. 8 Tahun 2013 Tentang Kepariwisataan. Penetapan Desa
Wisata Program Pembinaan dan Pengembangan Daya Tarik Wisata di Kabupaten Aceh
Selatan,sesuai dengan ketentuan bahwa kawasan desa wisata terbentuk integrasi potensi daya tarik
wisata alam, wisata buatan dan wisata budaya dengan didukung atraksi, akomodasi dan fasilitas
lainnya yang telah dilembagakan dan dikelola oleh Pemerintah Desa bersama masyarakat, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan agar Desa kami ditetapkan menjadi Desa Wisata yang
berkedudukan di Desa Ujung Mangki Kecamatan Bakongan Kabupaten Aceh Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. SK Penetapan Kelembagaan Desa Wisata
2. Berita Acara pembentukan Kelembagaan Desa Wisata
3. AD/ART
4. Struktur Organisasi
5. Susunan Pengurus dan Anggota
6. Data Profil Desa dan Potensi Daya Tarik Wisata
7. Data Kelembagaan Desa yang Mendukung Kepariwisataan
8. Rencana Program dan Kegiatan serta Pengelolaannya
9. Denah/sketsa Destinasi
10. Foto Dokumentasi

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.
Ujung Mangki, 09 Maret 2020
Mengetahui :
Camat Bakongan Kepala Desa
 ( ISA ANSARI, SH ) (ABDURRAHMAN)
Tembusan kepada Yth :

1.Kepala Dinas Pariwisata Kabupaten ……………………..

 KOP DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………

KECAMATAN ………… KABUPATEN ………….
NOMOR : ...........................

TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA DESA WISATA ...........................
DESA.................................
KECAMATAN............................ KABUPATEN …………….

Kepala Desa ……………

Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka pengembangan daya tarik wisata dapat dibentuk Desa
Wisata oleh Pemerintah Desa ;
b. Bahwa Desa Wisata memiliki potensi dan daya tarik wisata alam, wisata
buatan dan wisata budaya dalam satu kawasan tertentu yang terintegrasi dengan
didukung atraksi, akomodasi dan fasilitas lainnya yang telah dilembagakan dan
dikelola oleh Pemerintah Desa bersama masyarakat;
c. Bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengelola Desa Wisata
…………………Kecamapatan ……………Kabupaten …………………..

Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 11 tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4633);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan (Tambahan
Lembartan Negara Republik Indonesia Nomor 4966);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri
nomor 59 tahun 2007 tentang perubahan atas Permendagri nomor 13 tahun 2006
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Qanun Aceh Nomor 5 tahun 2007 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Daerah Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam;
5. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Keuangan Aceh
(Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah
Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 11);
6. Qanun Aceh Nomor 8 Tahun 2013 tentang Kepariwisataan;

Memutuskan.....
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Pengelola Desa Wisata…………yang berkedudukan di
Desa............................ Kecamatan …………… Kabupaten …………….
sebagaimana tersebut pada lampiran yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Pengelola Desa Wisata merupakan kelembagaan di tingkat desa yang anggotanya
terdiri dari para pelaku kepariwisataan yang mengintegrasikan potensi daya
tarik wisata alam, wisata buatan dan wisata budaya dengan didukung atraksi,
akomodasi, dan fasilitas lainnya, dalam mendukung terciptanya iklim
kondusif bagi tumbuh dan berkembangnya kepariwisataan serta terwujudnya
Sapta Pesona dalam meningkatkan pembangunan kepariwisataan daerah
melalui Desa Wisata dan manfaatnya bagi kesejahteraan masyarakat.
KETIGA : Segala bentuk biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini,
dibebankan kepada anggaran dasar dan anggaran rumah tangga pengelola
desa wisata dan sumber lainnya yang sah dan tidak mengikat.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI..........................
PADA TANGGAL ..........................

KEPALA DESA.....................................

(.............................)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGELOLA
DESA WISATA .............................................
PERIODE ..............................
Pada hari ini ............tanggal ................ pukul WIB telah diadakan musyawarah pembentukan
pengelola Desa Wisata Periode .............. yang bertempat di Sekretariat yang dihadiri
oleh seluruh anggota ....................... dan juga Kepala Desa............... dengan hasil musyawarah
sebagai berikut :

(1) Pembina : Kepala DinasPariwisata Kab……………..

(2) Penasehat :Camat……

: Kepala Desa…..
(3) Ketua :
(4) Wakil ketua :
(5) Sekretaris :
(6) Bendahara :
(7) Seksi seksi :

● Atraksi dan Daya Tarik :

● Akomodasi/ Homestay:
● Kuliner :
● Pemanduan :
● Humas dan Pemasaran :
● Kelembagaan dan Pemberdayaan Masyarakat:
● Pembangunan dan Sarana Prasarana :

...............,....-...........- 2019.

Ketua Sekretaris,

( ..................... ) ( ....................... )

Mengetahui
Kepala Desa ..............
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN PENGELOLA
DESA WISATA.........................................
Hari/Tanggal:.............................
Waktu:.......................................
Tempat......................................
Acara : Pembentukan Pengelola Desa Wisata........................

N Na Alamat Pekerjaan Tanda tangan

o ma
 Pengelola Desa Wisata ...........................
Kecamatan......................Kabupaten...............

ANGGARAN DASAR
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1) Yang dimaksud pengelola Desa Wisata adalah :
Pengelola Desa Wisata merupakan kelembagaan di tingkat desa yang anggotanya
terdiri dari para pelaku kepariwisataan yang mengintegrasikan potensi daya tarik
wisata alam, wisata buatan dan wisata budaya dengan didukung atraksi, akomodasi,
dan fasilitas lainnya, dalam mendukung terciptanya iklim kondusif bagi tumbuh dan
berkembangnya kepariwisataan serta terwujudnya Sapta Pesona dalam meningkatkan
pembangunan kepariwisataan daerah melalui Desa Wisata dan manfaatnya bagi
kesejahteraan masyarakat.

BAB II
NAMA DAN BENTUK ORGANISASI
PASAL 2

(1) Organisasi ini bernama Desa Wisata ..........................

(2) Bentuk Organisasi adalah perkumpulan

BAB III
AZAS , MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 3
Desa Wisata berazaskan pancasila dan UUD 1945

PASAL 4
(1) Maksud Desa Wisata sebagai wadah pengelolaan potensi daya tarik wisata,
pemberdayaan masyarakat dan menumbuhkembangkan ekonomi lokal di kawasan
desa wisata.
(2) Tujuan dari pembentukan Kelembagaan Desa Wisata ini adalah sebagai berikut:
a) Meningkatkan posisi dan peran masyarakat sebagai subjek atau pelaku penting
dalam pembangunan kepariwisataan, serta dapat bersinergi dan bermitra
dengan pemangku kepentingan terkait dalam meningkatkan kualitas
perkembangan kepariwisataan di daerah.
b) Memperkenalkan dan memanfaatkan potensi daya tarik wisata yang ada di
masing-masing daerah.
c) Melestarikan sumber daya alam dan budaya.
d) meningkatkan kulitas hidup masyarakat.
e) memberdayaan dan meningkatkan pendapatan masyarakat.
 BAB IV
FUNGSI DAN KEDUDUKAN
Pasal 5

1) Fungsi Kelembagaan sebagai pengelola Desa Wisata dan Mitra Pemerintah dalam upaya
pembinaan dan pengembangan Daya Tarik di Desa Wisata.
2) Kedudukan Desa Wisata di wilayah desa............... kecamatan Kabupaten
…………………

BAB V
KEANGGOTAAN
Pasal 6
(1)Syarat-syarat Pengelola Desa Wisata adalah sebagai berikut :
1) Memiliki dedikasi dan komitmen dalam pengembangan kepariwisataan;
2) Masyarakat yang bertempat tinggal disekitar lokasi daya tarik wisata dan memiliki
kepedulian terhadap pariwisata;
3) Kepengurusan bisa gugur apabila melanggar peraturan yang telah ditetapkan seperti
diatur dalam Anggaran Rumah Tangga;

Pasal 7
Tugas Pengelola Desa Wisata

1) Menciptakan lapangan pekerjaan dan kewirausahaan lokal di desa.

2) Mengangkat budaya, keunikan, keaslian dan sifat khas desa setempat.
3) Menumbuhkan keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan desa wisata.
4) Meningkatkan kapasitas masyarakat desa.
5) Meningatkan perekonomian desa.
6) Meningkatkan pengembangan sarana dan prasarana pendukung desa wisata.
7) Menumbuhkembangkan desa wisata.
8) Membangun kemitraan/kerjasama.
9) Menumbuh kembangkan pola kemitraan antara pemangku kepentingan.
10) Memfasilitasi adanya ketentuan, kesepakatan, dan kompetensi berkenaan dengan
standar SDM pengelola, standar pengelola homestay, standar pengelolaan produk wisata
dan standar panduan pengelolaan desa wisata.
11) Melakukan promosi/pemasaran bersama, terkoordinasi, terpadu, dan terarah.
12) Menyelenggarakan kegiatan pertemuan rutin dengan agenda kegiatan yang tersusun.
13) Musyawarah bersama dan evaluasi kinerja desa wisata.

BAB VII
KEPENGURUSAN
Pasal 8

(1) Pengurus Desa Wisata dipilih oleh anggota dalam Forum Musyawarah
Anggota;
(2) Dalam pembentukan pengurus, menerapkan prinsip-prinsip demokrasi;
(3) Pengurus Desa Wisata berasal dari anggota Desa Wisata itu sendiri;
(4) Struktur kepengurusan Desa Wisata terdiri dari:
a. Unsur pembina : Kepala Dispar Kab. ………….
 b. Unsur penasehat: Camat............ Kepala Desa.............
c. Unsur pimpinan : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Bendahara
d. Unsur anggota
e. Seksi-seksi
(5) Dalam melakukan kegiatan, pengurus harus mengacu pada program strategis Desa
Wisata;
(6) Masa jabatan pengurus Desa Wisata berlaku selama 5 tahun dan dapat dipilih
kembali maksimal 1 kali masa jabatan.

Pasal 9
Fungsi dan Tugas pengurus
1) Pembina
Unsur Pembina, dapat dibagi dalam 2 (dua) tingkat yaitu Pembina Langsung dan
Pembina tak langsung.
a. Unsur Pembina Langsung Desa Wisata adalah Pembina ditingkat lokal atau
daerah yaitu: Pemerintahan Daerah cq. Dinas Kabupaten yang membidangi
kepariwisataan maupun desa.
b. Unsur Pembina Tak Langsung adalah pembina ditingkat pusat (yaitu
Kementerian Pariwisata cq. Direktorat Jenderal Pengembangan Destinasi
Pariwisata, Direktorat Pemberdayaan Masyarakat), Kementerian Desa dan/atau
Provinsi (Dinas ditingkat Provinsi yang membidangi kepariwisataan maupun
desa).

2) Penasehat
Penasehat dapat dipilih dan di tunjuk dari tokoh masyarakat setempat yang
dipandang mampu dan dapat menjadi teladan.
3) Pimpinan
Unsur pimpinan terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara.
Unsur pimpinan Desa Wisata diutamakan seseorang yang memiliki kesadaran untuk
memajukan dan mengembangkan pariwisata di daerahnya, membina masyarakat
Desa Wisata dan turut melaksanakan Sapta Pesona dalam kehidupan sehari-hari.
Pemimpin dipilih berasal dari para anggota itu sendiri atau yang ditunjuk oleh
anggota.
4) Sekretariat
Setiap Desa Wisata memiliki ruang sekretariat yang berfungsi sebagai tempat
kesekretariatan dan tempat pertemuan para anggota. Sekretariat Desa Wisata
mencatat atau mendokumentasikan setiap kegiatan organisasinya.
5) Anggota
Terdiri dari anggota masyarakat yang berada atau tinggal di sekitar lokasi daya tarik
wisata yang dengan sukarela menyatakan diri sebagai anggota.
6) Seksi-seksi
Masing-masing seksi Desa Wisata terdiri dari seorang penanggungjawab atau
koordinator dengan dibantu oleh beberapa anggota Desa Wisata lainnya.

Seksi-seksi yang dapat dibentuk minimal meliputi :

a. Daya Tarik Wisata

Merupakan seksi yang bertanggungjawab untuk mengembangkan dan
mengelola pemanfaatan berbagai potensi sumber daya wisata dengan
keragaman dan kekhasan atau keunikan lokal sebagai daya tarik dan unsur
atraksi wisata setempat.

b. Akomodasi/ Homestay.Fasilitas dan Pendukung Wisata

 Merupakan seksi yang bertanggungjawab bagi tersedianya fasilitas penunjang
wisata, tata letak fasilitas di lingkungan daya tarik wisata, dukungan fasilitas
terhadap kegiatan wisata serta kontribusi fasilitas wisata terhadap kebutuhan
wisatawan.

c. Pemanduan dan PemaketanWisata.

Merupakan seksi yang bertanggungjawab bagi terciptanya kondisi kemudahan
pencapaian antar daya tarik dalam lokasi, jalur pergerakan wisatawan, kondisi
fisik jalan, area parkir serta moda transportasi dan pengelolaannya.

d. Humas dan Pemasaran Wisata

Merupakan seksi yang bertanggungjawab untuk menyebar luaskan berbagai
informasi, melakukan promosi dan pemasaran serta menjalin kerjasama dan
kemitraan dengan berbagai pihak terkait pengelolaan dan pengembangan Desa
Wisata.

e. Kelembagaan dan Pemberdayaan Masyarakat

Merupakan seksi yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kerjasama
antar kelembagaan pendukung pariwisata serta mengembangkan kualitas SDM
kelembagaan yang ada di Desa Wisata.

f. Fasilitas Umum dan Konservasi

Merupakan seksi yang bertanggungjawab bagi tersedianya fasilitas umum
penunjang wisata, tata letak fasilitas di lingkungan daya tarik wisata, dukungan
fasilitas umum terhadap kegiatan wisata serta kontribusi fasilitas wisata
terhadap kebutuhan wisatawan, serta mengembangkan kualitas lingkungan
yang ada di Desa Wisata.

g. Dan/atau seksi-seksi yang disepakati dan disesuaikan dengan kondisi dan

potensi desa wisata.

Pasal 10
Hak, Kewajiban dan Wewenang Pengurus

(1) Hak Pengurus :

1) Dalam hal ini melaksanakan tugas luar kota dan tugas yang mengharuskan
untuk meninggalkan rumah lebih satu hari kerja (8 jam), pengurus berhak
memperoleh uang transpot, akomodasi, dan konsumsi sesuai standar
kelompok;
2) Pengurus berhak menggunakan fasilitas kelompok untuk memperlancar
penyelesaian pekerjaan;
3) Pengurus berhak memperoleh insentif ketentuan yang telah ditetapkan.

(2) Kewajiban Pengurus :

1) Pengurus melakukan koordinasi setiap hari senin minggu ke dua;
2) Pengurus menyelanggarakan pertemuan rutin anggota sebulan sekali pada
tanggal 1 setiap bulan;
3) Menyusun kerja setahun;
4) Pengurus merencanakan rencana kerja dan mempertanggungjawabkan
kegiatannya.
 (3) Wewenang Pengurus :
1) Pengurus berwenang membuat perikatan hukum dengan pihak lain;
2) Pengurus memiliki kewenangan-kewenangan lain sebagaimana diatur dalam
deskripsi kerja.

BAB VIII
KEUANGAN
PASAL 11

Untuk mendukung kegiatan Desa Wisata, dana dihimpun dan diperoleh dari :
1) Iuaran rutin anggota;
2) Membentuk dan mendirikan Badan Usaha;
3) Bekerjasama dengan BUMDesa;
4) Melakukan usaha pariwisata;
5) Bekerja sama dengan sponsor dan masyarakat yang tidak mengikat dan tidak bertentangan
dengan ketentuan yang berlaku;
6) Bantuan pemerintah.

BAB IX
KERJASAMA
PASAL 12

1) KelembagaanDesa Wisata antara satu dengan yang lainnya dapat melakukan kerjasama;
2) Kerjasama sebagai mana yang dimaksud dalam ayat (1) dituangkan dalam bentuk naskah
perjanjian kerjasama yang berisi:
a) Bidang yang dikerjasamakan;
b) Hak kewajiban masing masing pihak;
c) Jangka waktu kerjasama;
d) Kesempatan penyelesaian sengketa;dan
e) Pengaturan yang diperlukan;

BAB X
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
PASAL 13

1) Anggaran dasar ini berlaku sejak ditetapkan rapat anggota;

2) Perubahan anggaran dasar Desa Wisata hanya dilakukan dengan persetujuan sekurang
kurangnya 2/3 dari jumlah suara syah dalam rapat anggota;
3) Apabila terjadi perubahan terhadap anggaran dasar, maka perlu dibuatkan catatan perubahan
anggaran dasar dan disampaikan kepada anggota selambat lambatnya 30 (tiga puluh) hari
setelah perubahan;

BAB XI
PEMBUBARAN
PASAL 14

Kelembagaan Desa Wisata sewaktu waktu dapat dibubarkan apabila:

1) Melakukan kegiatan yang bertentangan dengan anggaran dasar dan anggaran rumah tangga;
2) Melakukan kegiatan yang melanggar hukum dan aturan perundang undangan yang berlaku;
 BAB XII
PENUTUP
PASAL 15

1) Hal hal yang belum diatur dalam anggaran dasar akan diatur dalam anggaran rumah
tangga dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2) Anggaran dasar ini telah ditetapkan dalam rapat anggota dan ditandatangani oleh wakil
anggota dan pengurus yang telah diberi mandat pembentukan.

ANGGARAN RUMAH TANGGA ( ART )

 DESA WISATA ........

BAB I
Pasal 1
LAMBANG Desa Wisata
......

Komposisi Visual Lambang Desa Wisata :

1. ..............
2. ..............
3. ..............
4. Dst

BAB II
SERAGAM DAN KELENGKAPAN
Pasal 2
Pakaian Seragam Desa Wisata ......
(1) Pakaian Harian
(2) Pakaian Lapangan

Pasal 3

Warna Atribut dan Bentuk Pakaian Seragam....

(1) Atribut Pakaian Harian
(2) Atribut Pakaian Lapangan

BAB III
WILAYAH DESA WISATA .....
Pasal 4
Wilayah Desa Wisata terletak di Desa ............ Kecamatan .........

BAB IV
 KARTU ANGGOTA
Pasal 5

(1) Desa Wisata ....... menerbitkan kartu anggota yang berisi, identitas lengkap meliputi:
nomor anggota ,nama, alamat, tempat/tanggal lahir,profesi bidang kepariwisataan dan
Ditandatangani ketua dan cap Desa Wisata ........
(2) Kartu anggota berlaku selama ... (. ) tahun.
(3) Pada saat menjalankan tugas anggota wajib membawa atau mengenakan kartu anggota.
(4) Kartu anggota akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi seiring dengan
berakhirnya status keanggotaan bagi yang bersangkutan.

BAB V
BERAKHIRNYA STATUS KEANGGOTAAN DAN PENGURUS
Pasal 6
Keanggotaan Desa Wisata berakhir karena :
(1) Atas permintaan sendiri, dengan mengajukan surat permohonan tertulis dan disetujui
oleh pengurus.
(2) Meninggal dunia.
(3) Diberhentikan oleh pengurus.

BAB VI
DISIPLIN DESA WISATA ....
Pasal 7

(1) Untuk memajukan organisasi kelembagaanDesa Wisata perlu ditegakkan kedisiplinan

para anggota untuk mentaati AD/ARTkelembagaanDesa Wisata.

BAB VII

SANKSI

Pasal 8

Bagi yang melanggar disiplin kelembagaanDesa Wisata dikenakan sanksi disiplin :

1. Peringatan lisan
2. Peringatan tertulis
3. Pemberhentian sementara
4. Dikeluarkan kelompok

BAB VIII
 PERUBAHAN ANGGARAN RUMAH TANGGA
Pasal 9

1. Perubahan Anggaran Rumah Tangga ini hanya dapat dilakukan oleh 2/3 (dua per tiga)
dari jumlah Anggota yang hadir dan mempunyai hak suara dalam Rapat anggota
Tahunan atau rapat yang khusus diadakan untuk itu.
2. Perubahan terhadap ART dapat dilakukan dalam rapat pengurus atas usul anggota
dan disetujui oleh sekurang-kurangnya ¾ (tiga per empat) kelompok pendiri
3. Perubahan ART paling lambat 15 (lima belas) hari kalender sudah harus disampaikan
ke anggota.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan,......Tanggal.......Bulan Tahun 2019

Atas Nama seluruh Anggota

Ketua Sekretaris,

( ..................... ) ( ....................... )

Mengetahui
Kepala Desa ..............

( .......................... )

A. DAFTAR PROFIL DESA

Nama DesaWisata :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

TahunPendirian Desa Wisata :

1. Luas Wilayah ha
2. Batas Wilayah
A. Utara : …………………………………
B. Timur : …………………………………
C. Selatan : …………………………………
D. Barat : …………………………………
3. Cakupan Wilayah : ………… dusun / RW
4. Jumlah Penduduk jiwa;
A. Laki-laki jiwa
B. Perempuan jiwa
5. Mata Pencaharian Penduduk :
A. Petani jiwa
B. Buruh jiwa
C. PNS jiwa
D. Pensiunan jiwa
E.jiwa
F. jiwa
6. Jarak ke Desa Wisata dari Ibukota Propinsi km, dari ibukota Kabupaten
:……….km,dari kota Kecamatan km.

7. Potensi Daya Tarik Wisata Alam

No Nama Lokas Lemba Bentuk Sumbe Keteranga
. Destinasi i ga Sarana dan r n
Pelaksa Prasarana Pendana
na an

8. Potensi Daya Tarik Wisata Budaya/ Kegiatan Adat dan Tradisi

 No. NamaKegiatan Tujuan Lembaga BentukSaran WaktuPela SumberPen
Pe ad ks da
laksana anPrasarana anaan naan

9. Potensi Kesenian
a. Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Sastra, Seni Audio Visual

No Nama Je Na Tangg Alam Jumla Jadwal Pengalam Prestasi

. Kelomp ni ma al at h Latiha an
ok s Ket Pendiri Anggo n/ Pagelara
/ Se ua an ta Kegiat n
Sanggar ni an

b. Permainan Rakyat (Permainan Tradisional)

No Nama Permainan Deskripsi Frekuensi Pelaku (anak-

. Permainan Pelaksanaan anak /
Permainan orang tua)

10. Potensi Kerajinan, Kuliner, dan Pembuatan Obat Tradisional

N Nam Hasil NamaPemili Tangga Alam JumlahAnggot Area Presta

o. a Produ k/ l at a/ Pemasar si
Usa ksi Pengelola Pendiria Karyawan an
ha n
11. Potensi Lingkungan, Tata Ruang, dan Arsitektural
a. Peninggalan warisan budaya (benda, situs, bangunan, struktur)
N Nama Bentuk Nam Latar Lokasi Kondisi
o. Peninggal Peninggal a Belaka Peninggal Keterawat
an an Pemil ng an an
ik Sejarah

b. Pengelolaan lingkungan, tata ruang, dan arsitektural

N Asp PilihanJawaban Keteranga
o ek n
.
1. Pemakaian langgam arsitektur tradisional pada β Mempertahankan
bangunan baru arsitektur tradisional
β Sebagian
mempertahankan
arsitekturtr adisional
β Sebagian besar tidak
mengindahkan
arsitektur
tradisional
2. Keterkaitan peninggalan warisan budaya atau β Ada
petilasan dengan kegiatan adat tradisi masyarakat β Tidakada
3. Kondisi kebersihan lingkungan β Bersih
Cukup
β bersih
β Kotor
4. Kegiatan gotong-royong bersih lingkungan β Rutin
β Tidak rutin
5. Keterlibatan warga dalam pelaksanaan β Seluruh warga
gotong- royong bersih lingkungan Sebagian besar
β warga
β Sebagian kecil warga
6. Kondisi keamanan lingkungan β Aman
β Cuku
paman
β Tidak
aman
7. Kegiatan gotong-royong menjaga keamanan β Rutin
lingkungan β Tidak rutin
 8. Keterlibatan warga dalam pelaksanaan β Seluruh warga
gotong- royong menjaga keamanan β Sebagian besar
lingkungan warga β Sebagian
kecil warga

12. Jumlah Kelompok Sosial Pendukung Pariwisata

Kelompok / Nama Jumlah Jadwal Keteranga

Organisasi Organisasi dan Anggota Pertemua n
Jumlah (orang) n Rutin
Kelompok
Kelompok Sadar
Wisata
Kelompok Pemandu
Wisata
Kelompok Sanggar
Kerajinan
Kelompok Seni Budaya
Kelompok Makanan
Khas
Kelompok Homestay
Kelompok Jasa
Fotografi
Kelompok PKK Desa
Kelompok Ternak
Kelompok Perikanan
Kelompok Tani
Kelompok Sarana
Pendukung Lainnya

13. Peta Potensi Daya Tarik Desa Wisata

PETA POTENSI DESTINASI WISATA DESA ………

KETERANGAN :

1. Daya Tarik Wisata :

a. Alam …………………………………….……
b. Buatan ………………………………….……..
c. Budaya ………………………………..……….
 2. Jalur Akses Penghubung Antar Daya Tarik Wisata.
3. Fasilitas Pendukung Wisata:
a. Fasilitas Umum ……………………………….
b. Akomodasi / Homestay ……………………….
c. Kuliner ………………………………………...
d. Sekretariat Informasi dan Pemanduan …………

B. STRUKTUR ORGANISASI DAN PENGURUS DESAWISATA

1. Struktur Organisasi Desa Wisata

STRUKTUR ORGANISASI
DESA WISATA “ ”
DESA........................ KECAMATAN......................
KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Pembina

Kapala.DisPar Kab.Gk

Penasehat

Camat
Kepala desa

KETUA

Wakil ketua
Sekretaris &
Bendahara

SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI

Atraksi Daya Akomodasi Kuliner/ Pemanduan Humas dan Kelembagaan

Tarik Wisata / Homestay Konsumsi dan Pemasaran dan
Pemberdayaan
Pemaketan
Masyarakat
wisata
 Angg
ota

2. Struktur Pengurus Desa Wisata

1. NAMA DESA WISATA :

2. ALAMAT SEKRETARIAT :

3. KEPENGURUSAN :
a. Pembina :

b. Ketua :
c. Wakil Ketua :
d. Sekretaris :
e. Bendahara :
f. Seksi-seksi
● Atraksi dan Daya Tarik Wisata :
a. Anggota :
b. Anggota :
c. Anggotaya :
● Akomodasi/ Homestay:
a. Anggota :
b. Anggota :
● Kuliner/ Konsumsi :
a. Anggota :
b. Anggota :
● Pemanduan dan Pemaketan Wisata:
a. Anggota :
b. Anggota :
● Humas dan Pemasaran :
a. Anggota :
 b. Anggota :
● Kelembagaan dan Pemberdayaan Masyarakat:
a. Anggota :
b. Anggota :

4.Daftar Isian Rencana Program Kegiatan Desa Wisata

KerangkaWaktuPelaksanaan Renca
Progra Sasaran Pelaksan
N Pende Menenga Panjan na
o m Program aK
k h g Sumb
Kegiat egiatan
er
an
Pendanaan

Ditetapkan di pada tanggal,

KEPALA DESA
 KOP DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA .....................

KECAMATAN ................. KABUPATEN ……………………..
NOMOR : ...........................

TENTANG
PENETAPAN PENGURUS DESA WISATA ...........................
DESA.................................
KECAMATAN............................ KABUPATEN ………………

Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat sebagai subyek atau
pelaku penting dalam pembangunan kepariwisataan, pengembangan kemitraan
dan sinergi dengan pemangku kepentingan terkait untuk mendukung
pengembangan kepariwisataan di Kabupaten Gunungkidul.
b. Bahwa untuk membangun, menumbuhkan sikap dan dukungan positif
masyarakat sebagai tuan rumah melalui perwujudan nilai-nilai Sapta Pesona bagi
tumbuh berkembangnya daerah dan kesejahteraan masyarakat, maka dipandang
perlu untuk menetapkan PengurusDesa Wisata.

Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 11 tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4633);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan (Tambahan
Lembartan Negara Republik Indonesia Nomor 4966);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri
nomor 59 tahun 2007 tentang perubahan atas Permendagri nomor 13 tahun 2006
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Qanun Aceh Nomor 5 tahun 2007 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Daerah Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam;
5. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Keuangan Aceh
(Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah
Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 11);
6. Qanun Aceh Nomor 8 Tahun 2013 tentang Kepariwisataan;

Memperhatikan:Surat dari PengurusDesa Wisata ........... Nomor: ................ tanggal

..................tentang permohonan penetapan Pengurus Desa Wisata..................

Memutuskan,……….
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan terbentuknya Pengurus Desa Wisata yang berkedudukan
di Desa............................ Kecamatan …………… Kabupaten ……
KEDUA : Desa Wisata merupakan kelembagaan di tingkat masyarakat yang anggotanya
terdiri dari para pelaku kepariwisataan yang memiliki kepedulian dan
tanggungjawab serta berperan sebagai penggerak dalam mendukung tercipta
iklim kondusif bagi tumbuh dan berkembangnya kepariwisataan serta
terwujudnya Sapta Pesona dalam meningkatkan pembangunan daerah melalui
Desa Wisata dan manfaatnya bagi kesejahteraan masyarakat.
KETIGA : Jika ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI..........................
PADA TANGGAL ..........................

KEPALA DESA.....................................

(.............................)

(td.tangan,nama lengkap Kades,stempel Desa)