Harap Diperhatikan :

1. Silahkan Mengisi Berkas Persyaratan Dibawah Ini Dengan Diketik Menggunakan Huruf Balok,
Selanjutnya Cetak 1 Rangkap, Kemudian Berkas Yang Bermaterai Diberi Materai Terlebih Dahulu
(Berkas Asli), Lalu Di Fotocopy Sebanyak 4 Rangkap, Selanjutnya Berkas Ditandatangani Basah
Semua (Asli).
2. Khusus Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri:
A. Ditulis Ulang 5 Rangkap Dengan Tinta Warna Hitam Diatas Kertas Folio Bergaris Bermaterai
Rp. 10.000,-
B. Ditulis Sendiri Oleh Pelamar/Pendaftar
C. Menggunakan Huruf Balok Tanpa Coretan/Dihapus
3. Dokumen Dan Berkas Serta Perlengkapan Lainnya Yang Dibawa Ke Panbanrim:
A. Surat Pendaftaran Ulang Dari Panbanrim Yang Sudah Diisi Dengan Jumlah 2 Rangkap
B. Blanko Pemeriksaan Persyaratan Administrasi Dari Panbanrim Yang Sudah Diisi Dengan Jumlah
2 Rangkap
C. Nomor Registrasi Online Dari Website Dicetak Berwarna Dengan Jumlah 5 Rangkap
D. Nomor Ujian Dari Website Dicetak Berwarna Dengan Jumlah 5 Rangkap (Setelah Verifikasi
Oleh Panitia)
E. Asli & 5 Lembar Fotocopy Legalisir KTP Pendaftar, Akte Lahir, Kartu Keluarga (KK), KTP
Orang Tua (Bapak Dan Ibu Kandung) Dan Wali (Apabila KK Ikut Wali) Serta Akte Cerai/Akte
Kematian Bila Ada (Legalisir Dari Disdukcapil Serta Wajib Diisi Nomor Dan Tanggal), Jika
Sudah Ada Barcode Tidak Perlu Di Legalisir, Cukup Fotocopy
(Catatan : Apabila KTP/KK Dilakukan Pembaruan Sebelum 1 Tahun, Agar Membawa Fotocopy
KTP/KK Yang Lama Sebelum Dilakukan Pembaruan)
F. Asli & 5 Lembar Fotocopy Legalisir Ijazah/STTB Dan SKHU/HUAN/Transkrip Nilai SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA (Legalisir Sekolah Negeri Cukup Dari Sekolah, Legalisir Bagi Sekolah
Swasta Dari Sekolah Dan Dinas Pendidikan/Kemenag Serta Wajib Diisi Nomor Dan Tanggal),
Jika Sudah Ada Barcode Tidak Perlu Di Legalisir, Cukup Fotocopy
G. Asli & 5 Lembar Fotocopy Legalisir Rapor Semester 5 Bagi Yang Masih Duduk Di Kelas XII
Beserta Surat Keterangan/ Rekomendasi Dari Sekolah (Legalisir Sekolah Negeri Cukup Dari
Sekolah, Legalisir Bagi Sekolah Swasta Dari Sekolah Dan Dinas Pendidikan/Kemenag Serta
Wajib Diisi Nomor Dan Tanggal)
H. Asli & 4 Lembar Fotocopy Legalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat Yang Dikeluarkan Dari
Institusi Kesehatan Resmi Milik Pemerintah (Diluar Kesehatan Polri)
I. Asli & 4 Lembar Fotocopy Legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
 J. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Dengan Latar Belakang Warna Merah Menggunakan Baju
Kemeja Warna Putih Sebanyak 10 Lembar Dan Dimasukkan Dalam Amplop Warna Putih
(Disarankan Membawa Foto Lebih)
K. Map Kertas Tebal Jenis Buffalo (Bukan Snelhecter) Warna Merah Sebanyak 5 Lembar
L. Binder Clip Hitam Untuk Klip Berkas Sebanyak 5 Buah
M. Alat Tulis
N. Pendaftar Harus Datang Sendiri (Tidak Boleh Diwakilkan)
O. Pakaian Yang Digunakan Batik Lengan Panjang, Celana Kain Hitam, Sepatu Kets
P. Perlengkapan Protokol Kesehatan (Masker Medis, Faceshield, Hand Sanitizer, Sarung Tangan
Latex, Dll)
Q. Surat Hasil Rapid Test Antigen Covid-19 Dengan Hasil Negatif (Ditunjukkan ke Panitia)
R. Menunjukkan Bukti Vaksin Covid-19 Minimal Dosis Kedua (Wajib)
4. Scan Seluruh Dokumen Asli Dan Berkas Asli Di Atas Dalam Bentuk Format PDF (Dapat
Menggunakan Aplikasi HP), Selanjutnya Hasil Scan Disimpan Di Flashdisk Dan Digunakan Apabila
Sewaktu-Waktu Diperlukan Panitia
5. Berkas Sejumlah 5 Rangkap Sudah Tersusun Di Masing-Masing Map Saat Mendaftar Di Panbanrim
Sesuai Tata Urut Susunan Berkas
6. Jika Terdapat Kendala atau Belum Jelas Harap Menghubungi Panbanrim
TULIS ULANG DI
KERTAS FOLIO PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
BERGARIS
SIDOARJO, APRIL 2022
KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR: KEP/375/III/2022 TANGGAL 28 MARET 2022 TENTANG
PENERIMAAN TERPADU TARUNA/I AKPOL T.A. 2022, SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ........................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................................................
AGAMA : ................................ SUKU............................
PENDIDIKAN : ........................................................................
ALAMAT/KODE POS : ........................................................................
........................................................................
........................................................................
PEKERJAAN : ........................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN TARUNA/I AKPOL T.A 2022. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10.000,-

………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Sidoarjo, April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sidoarjo, April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/375/III/2022 tanggal 28 Maret 2022 tentang Penerimaan
Terpadu Taruna/i Akpol T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. .............................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070437

Surabaya, Januari 2020

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

KARO SDM
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sidoarjo, April 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................

………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Sidoarjo, April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2022
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Sidoarjo, April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda (Tanda Tangan)

Materai

Tangan) Rp 10.000,-

……………………………….. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sidoarjo, April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sidoarjo, April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sidoarjo, April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok,
POLRI tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah
MENIKAH ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)

12. DAFTAR RIWAYAT - Asli

 HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah
SUATU PERJANJIAN ditetapkan
IKATAN DINAS - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
KKN ditetapkan
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL
IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LEGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
 PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.