BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI SEMENTARA RIM BINTARA UMUM T.A.

2020 :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI DIBAWAH INI BESERTA LAMPIRANNYA

KEMUDIAN DISERAHKAN KE PANBANRIM POLRES BARTIM SETELAH DAFTAR ONLINE SEKIATAR
BULAN MARET 2020 DENGAN JUMLAH SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP MASING-MASING DIMASUKKAN
DALAM MAP WARNA KUNING DIAMOND TANPA ADA TULISAN IDENTITAS, (HANYA 1 RANGKAP YANG
DITEMPEL MATERAI RP. 6.000,-, SEDANGKAN 4 RANGKAP LAINNYA TIDAK DITEMPEL MATERAI)
KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA
HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL / HURUF BESAR TANPA
CORETAN/DIHAPUS/TIDAK BOLEH DITULIS BOLAK BALIK ( JIKA TIDAK CUKUP 1 LEMBAR JANGAN
DITULIS BOLAK BALIK, TAPI PADA LEMBAR BERIKUTNYA)
2. BERKAS YANG DIBAWA KE PABANRIM POLRES BARTIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI *
B. FOTO COPY LEGALISIR AKTA KELAHIRAN ( DIBUAT TAHUN 2020 NANTI )
C. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH DAN NILAI HUAN ( DARI SEKOLAH BUKAN DIKNAS ) SD, SMP, SMA)
D. FOTO COPY LEGALISIR RAPOR SEMESTER V KELAS XII BAGI PESERTA YANG MASIH DUDUK
KELAS XII (ATAU LULUS TAHUN 2020)
E. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN DARI
RUMAH SAKIT (DILUAR KESEHATAN POLRI) DENGAN MENCANTUMKAN TINGGI DAN BERAT
BADAN; ( DIBUAT TAHUN 2020 NANTI )
F. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI RUMAH SAKIT; ( DIBUAT TAHUN 2020 NANTI / ATAU
MENUNGGU PETUNJUK LEBIH LANJUT )
G. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK); ( DIBUAT TAHUN 2020 NANTI )
H. FOTO COPY LEGALISIR KTP DAN KK; ( LEGALISIR TAHUN 2020 )
I. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI*;
J. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH*
(DILAMPIRI SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH DARI KUA SETEMPAT BAGI YANG BERAGAMA
ISLAM DAN DARI DISDUKCAPIL BAGI YANG BERAGAMA KRISTEN, KATHOLIK, HINDU DAN BUDHA )
( DIBUAT TAHUN 2020 NANTI )
K. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( TANPA MATERAI );
L. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI*;
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS*;
N. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;*
O. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NKRI DAN BERSEDIA
DITUGASKAN PADA SEMUA BIDANG TUGAS KEPOLISIAN*
P. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/KEJAHATAN*
Q. PAKTA INTEGRITAS PESERTA SELEKSI*
R. SURAT PERNYATAAN *
S. FOTO COPY KARTU BPJS / ASURANSI KESEHATAN ATAS NAMA PENDAFTAR
T. PAS FOTO BERWARNA TERBARU BACKGROUND WARNA MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 12
LEMBAR, HEM PUTIH ( BUKAN SERAGAM )
SEMUA BERKAS DARI POINT ”A” SAMPAI POINT ”T” DI SCAN DALAM BENTUK PDF DAN
DISIMPAN DALAM CD ( SETELAH SEMUA BERKAS LENGKAP DAN DI SETUJUI OLEH PANITIA)
* Ditempel materai Rp. 6.000,-
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2020

CONTOH PERMOHONAN Kepada
YANG DITULIS DIKERTAS Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
POLIO BERGARIS / DOBLE REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
POLIO, JANGAN DIBUAT
di
DULU Jakarta

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR: KEP/ /III/2020 TANGGAL MARET

2020 TENTANG PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI T.A. 2020, SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ...........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................................................................
AGAMA : .......................................................SUKU............................
PENDIDIKAN : ...........................................................................................
ALAMAT/KODE POS : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI PENDIDIKAN

PEMBENTUKAN BINTARA POLRI TA 2020. SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI
KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU,
TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI ANGGOTA
POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BINTARA POLRI DENGAN GOLONGAN 2A.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,
1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
................................................
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
selaku orang tua / wali

1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ Latar merah, tanpa ........................................
materai
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LEMBAR INI JANGAN DIISI
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
DULU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/…../III/2020
tanggal Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Palangka Raya, pada hari .............. tanggal .......................................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALTENG
KARO SDM
1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000

DENNI Y. PUTRO, S.I.K., M.Si ...............................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100611
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa calon

1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000

........................................... ...........................................

Mengetahui
Camat ................................

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
Nomor peserta : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
BERSEDIA DITUGASKAN PADA SEMUA BIDANG TUGAS KEPOLISIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................

Suku : ...............................................................................................

Agama : ..................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a. setelah diterima menjadi Anggota Polri dengan golongan Pangkat Brigadir Polisi
Dua, saya sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan besedia ditugaskan pada semua bidang tugas Kepolisian;

b. apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku
di lingkungan Polri.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

........................., ........................ 2020

Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
1. Ayah :………………………………. Rp.6000
...........................................

2. Ibu :………………………………..

Nama lengkap dan tanda tangan orang tua

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT KASUS PIDANA ATAU PERNAH
DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/ KEJAHATAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................

Suku : ............................................................................................

Agama : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a. tidak sedang terlibat kasus pidana atau pernah dipidana karena melakukan suatu
tindak pidana atau kejahatan;

b. apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku
di lingkungan Polri.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
........................., ........................ 2020
Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali 1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
..................................... ...........................................

Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR…………………………

...........................................
NRP
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH

PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

-------- Yang bertanda tangan pada pernyataan Pakta Integritas dalam rangka seleksi Bintara Polri
T.A. 2020 Panda Kalteng dibawah ini, saya selaku calon peserta: --------------------------

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Suku :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Jurusan :

Alamat :

Berjanji:

1. Mengikuti sistem seleksi penerimaan Bintara Polri T.A. 2020 dengan prinsip
bersih,transparan, akuntabel dan humanis.
2. Tidak akan melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dengan panitia maupun
pengawas atau siapapun yang menyatakan bisa membantu meluluskan dalam proses
seleksi.
3. Melaporkan kepada panitia dan pengawas apabila mengetahui atau menemukan
adanya penyalahgunaan wewenang serta penyimpangan dalam proses pelaksanaan
seleksi.
4. Bila Saya terbukti menggunaakan sponsor/koneksi dengan cara menghubungi lewat
telepon/surat kepada Panitia/Pejabat melalui orang tua/wali/keluarga atau pihak lain,
saya siap didiskualifikasi pada penerimaan Bintara Polri T.A. 2020

-------- Demikian pernyataan Pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
tekanan atau pengaruh dari siapapun.--------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
...................................... .... ………. 2020
Orang Tua/Wali
Calon Peserta

1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
 SURAT PERNYATAAN PESERTA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA

POLRI TAHUN ANGGARAN 2020:

NAMA : .............................................................

UMUR : .............................................................

TEMPAT TGL LAHIR : .............................................................

NAMA ORANG TUA / WALI : .............................................................

ALAMAT : .............................................................

.............................................................

.............................................................

PESERTA SELEKSI : BINTARA POLRI T.A. 2020

NOMOR PESERTA : .............................................................

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI, NEPOTISME, BAIK
DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT MERUSAK
KEJUJURAN DAN OBYEKTIF PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN
PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DIHADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-

BENARNYA SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN
PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

Mengetahui, ...................................... .... ……2020

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

1 LEMBAR TEMPEL
MATERAI
Rp.6000
......................................... .........................................