HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhormat,

BerdasarkanKeputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2024 tanggal …………..2024 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2024, saya
yang bertandatangandibawahini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukanpermohonan untuk menjadianggotaPolrimelaluipendidikanpembentukanBintaraPolri

T.A 2024. Selanjutnyasayabersedia untuk mengikutikegiatan dan
memenuhipersyaratansertamentaatiketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia

2. Mentaatisegalaperaturanperundangan yang berlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonan ini sayabuatataskemauansayasendiri.

Hormatsaya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangandibawah ini, sayaselaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungankeluargadengancalonpesertates : .............................................................................

Dengan ini sayamenyatakan, menyetujuicalonpesertatersebutdibawah ini

mengikutiseluruhkegiatan untuk menjadianggotaPolrisesuaidenganpersyaratan dan ketentuan
yang berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, ataskemauansendirimenolakataumengundurkandiri untuk

melakukansebagianatauseluruhkegiatan yang harusdilaksanakan,
sayasanggupmengembalikansemuabiaya yang telahdikeluarkan negara baginya,
menurutketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / KepalaDesa saya yang bertandatangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwasayabelumpernahmenikah dan tidakakanmenikahselama

dan sesudahmengikutipendidikanpembentukanPolrisampaidenganusia 19 tahun
sesuaiketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-UndangNomor 16 Tahun 2019
tentangperubahanatasUndang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentangperkawinan.
Surat pernyataan ini sayabuatdengansebenarnyatanpapaksaandarisiapapun dan
dibuatdenganpenuhkesadaran, untuk memenuhipersyaratanmenjadiAnggotaPolri.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/KepalaDesa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
JenisKelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalamankerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibukandung
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibuwali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o

6. Saudaradaribapak
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o

7. Saudaradariibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernahdiikuti (namaorganisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktifdiikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktifdiikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perludikemukakan :

a. Tidakpernahdipidanakarenamelakukansuatukejahatan
b. Tidakterkaitperjanjianikatandinasdenganinstansi lain

Daftar riwayathidup ini sayabuatdengansebenar-

benarnya.
Dan apabilaterdapatketerangan yang dipalsukan,
sayabersediadituntutsecarahukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/KepalaDesa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkanpasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentangKepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2024tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2024.

Yang bertanda-tangandibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindakatasnama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk

mengadakanhubunganhukumdalambentukIkatanDinasKeanggotaan POLRI yang
akandijalanisecarasukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secarasukarelamengikatkandiridalamdinaskeanggotaan POLRI

sebagaiAnggotaPolriselama 10 (sepuluh) tahun terhitungmulai tanggal
pengangkatanmenjadiBintaraPolri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersediamenjalani Pendidikan Pembentukan yang

ditentukandengansungguh-sungguh dan bersediamenggantisegalabiaya yang telahdikeluarkan
oleh Negara selamamenjalanipendidikanpembentukan, apabiladengansengaja dan
ataukarenakesalahannyasendiritidakmenyelesaikanpendidikanpembentukantersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersediatundukkepadahukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersediamenerimasegalaakibathukum yang timbulapabila PIHAK

PERTAMA setelah lulus
pendidikanpembentukantidakmelaksanakanatautidakmenyelesaikanIkatanDinasPertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjaminsegalahak yang harusditerimaoleh PIHAK PERTAMA

selamamenjalanidinaskeanggotaan POLRI sesuaiketentuanperundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat PerjanjianIkatanDinasPertama ini dibuat dan ditandatangani oleh keduabelahpihak di

kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................
sebagaibuktiterjadinyahubunganhukumdalamdinaskeanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
10.000,-

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertandatangandibawahini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgllahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwasayasampaidengansaat ini tidak/belumterikat oleh

suatuperjanjianikatandinasdengansuatuinstansipemerintahmaupunswasta.

3. Apabiladikemudianhariternyatabahwapernyataansayatersebuttidakbenar,
sayabersediadikenakansanksi/hukumanmenurutketentuan/peraturan yang
berlakudilingkunganPolri.

4. Demikianlahsuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / KepalaDesa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/walidari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungankeluargadengancalonpesertates : .............................................................................

Dengan ini membuatpernyataansebagaiberikut :

1. Bahwasayatidakakanmemintabantuan dan memberikansesuatukepadapanitiaataupihak
lain yang berkaitandenganpenerimaananggotaPolri.
2. Akan memberikanketerangan yang sebenar-
benarnyatentangriwayatkesehatancalonsebelummendaftar dan keterangan lain yang
diperlukan.
3. Menghadirkanseluruhdokumen dan ijazah yang asli ke
panitiapenerimaananggotaPolri.
4. Apabilapernyataansayatersebuttidakbenar, makasayabersediauntuk :
a. Diprosessesuaidenganketentuanhukum yang berlaku.
b. Menerimasegalaakibathukumdaripeserta yang dikeluarkandarianggotaPolri
Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnyatanpaadapaksaan dan
tekanandaripihakmanapun.
........................., .................. 2024
Calon siswa yang membuatpernyataan,
Orang tuawali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon BintaraPolri T.A. 2024
NomorPeserta : ………………………………………………………..

SebagaipesertaseleksipenerimaananggotaPolri, denganpenuhkesadaran dan

kesungguhanmenyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., …………..2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangandibawahini :

Namalengkap :
Tempat/Tanggallahir :

Agama :

Jeniskelamin :

Pendidikanterakhir :

Alamatlengkaprumah :

Nomortelepon :

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidakMelakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma

Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabilapernyataansaya ini ternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar

dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut, makasayabersediamendapatkan
sanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya untuk

dapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyarat untuk menjadianggotaPolri.

……., …..2024

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidakMendukungAtauIkut Serta DalamOrganisasiAtauPaham

Yang BertentanganDengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabilapernyataansaya ini ternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar

dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut, makasayabersediamendapatkan
sanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya untuk

dapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyarat untuk menjadianggotaPolri.

……, ……..2024

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : ............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomorujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Pesertaseleksi : ……………………………………………………………

Denganpenuhkesadaranmenyatakanbahwasayasangguptidakakanmengundurkandiri pada
saatdinyatakan lulus terpilihataumengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansungguh-sungguh dan

penuhkesadarantanpatekanandaripihakmanapunsertaapabilamelanggarsuratpernyataan ini
makasayabersedia untuk mendapatkansanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali Yang MembuatPernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidakperlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidakperlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.