BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENERIMAAN BINTARA

POLRI GELOMBANG II T.A. 2024

HARAP DIPERHATIKAN

1. Silahkan mengisi berkas persyaratan administrasi dibawah ini beserta lampirannya kemudian
diserahkan ke Polresta/Polres selaku Pabanrim tempat pendaftaran dengan jumlah berkas
sebanyak 4 (empat) rangkap masing-masing dimasukkan dalam map warna kuning
(stopmap merk diamon atau biola), pada stop map ditulis nama lengkap dan nomor ujian,
1 (satu) rangkap untuk arsip Polres/Pabanrim dan 3 (tiga) rangkap untuk dibawa
ke Polda/Panda;
2. Khusus Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri :
a. Ditulis ulang dengan tinta warna hitam diatas kertas folio bergaris bermaterai
Rp. 10.000,-;
b. Ditulis sendiri oleh pelamar;
c. Menggunakan huruf balok tanpa coretan/dihapus/tidak boleh ditulis bolak balik.
3. Jika belum jelas harap menghubungi Polresta/Polres selaku Pabanrim (tempat pendaftaran);
4. Berkas yang dibawa ke Polres/Pabanrim sebanyak 4 (empat) rangkap (seluruh berkas
ditempel materai Rp. 10.000,-), dengan urut-urutan berkas sebagai berikut:
a. Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri;
b. fotocopy + legalisir akta kelahiran/surat kenal lahir,jika sudah ada barcode tidak perlu
dilegalisir, cukup di fotocopy;
c. fotocopy + legalisir Ijazah/STTB SD, SMP, SMA, D-III, D-IV, S-1/S-2;
d. Surat Keterangan Berbadan Sehat yang dikeluarkan dari institusi kesehatan resmi milik
pemerintah (diluar kesehatan Polri) + fotocopy legalisir;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Polres setempat
dan fotocopy legalisir dari Polres yang menerbitkan;
f. fotocopy + legalisir KTP dan KK, yang sudah ada barcode tidak perlu dilegalisir,
cukup difotocopy;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Surat Persetujuan Orang Tua/Wali;
i. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah, Surat KetBelum Menikah Dari KUA/Dukcapil;
j. Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama Anggota Polri;
k. Surat Pernyataan Tidak Terikat oleh Suatu Perjanjian Ikatan Dinas;
l. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali;
m. Surat Pernyataan Tidak Melakukan KKN;
n. Surat Pernyataan Tidak Mendukung atau Tidak Ikut Serta Dalam Organisasi atau
Paham yang Bertentangan dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI dan
Bhinneka Tunggal Ika;
o. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Perbuatan yang Melanggar Norma Agama, Norma
Kesusilaan, Norma Sosial dan Norma Hukum;
p. Pas foto terbaru berwarna, ukuran 4x6 dengan latar belakang warna kuning sebanyak
10 lembar.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., ...... ...... 2024

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MATERAI
Rp. 10.000,-
........................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., ..... ....... 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
Rp. 10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................

Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

 Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
 b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa Pas Foto Calon Peserta
4x6
(latar belakang
warna kuning)

........................................ ........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta;

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri;

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., ...... ...... 2024

Lurah / Kepala Desa Calon Peserta

MATERAI
Rp. 10.000,-

........................................... ...........................................

Camat: ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

........................., ...... ...... 2024

Calon siswa yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali
MATERAI
Rp. 10.000,-

........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., …… ……. 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan)
(Tanda Tan
MATERAI
Rp. 10.000,-

……………………………….. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

………………………... , …… ……. 2024

Yang Menyatakan

(Tanda Tan
MATERAI
Rp. 10.000,-

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

…………………... , …… …... 2024

Yang Menyatakan

(Tanda Tan
MATERAI
Rp. 10.000,-

……………………………….