SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali: ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat/tgl lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................., (tgl)/(bln)/(thn)
Agama/Suku : ............................................../............................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................

Untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Taruna/i Sekolah Tinggi Intelijen Negara (STIN)
T.A. 2021/2022 secara sukarela dan bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

……................, ………..………… 2021

Orang Tua/Wali,

METERAI
10.000,-

…………………………………..
(nama terang & tanda tangan)