Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ...........................................................................................
Tempat/tgl lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:


Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................., (tgl)/(bln)/(thn)
Agama/Suku : ............................................../............................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................

Untuk melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Intelijen Negara (STIN), dan mengikuti
serta mentaati seluruh peraturan yang berlaku di STIN, untuk kemudian dapat bekerja
sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) di Badan Intelijen Negara (BIN), sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

……................,…………, 2023
Ibu/Wali, Orang tua/Wali,

Materai 10.000,-

.................................................. …………………………………..
(nama terang & tanda tangan) (nama terang & tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai