SURAT PERNYATAAN NIKAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : ..............................................
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Melangsungkan Akad Nikah dengan seorang Perempuan :
Nama : ..............................................
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Dengan mas kawin berupa uang tunai sebesar
Rp……………………………………………. dan seperangkat alat shalat dengan wali
Nikah Wali Hakim. Hal ini adalah kehendak kami berdua tanpa ada paksaan dari
siapapun, karena kami berdua takut berbuat zina. Adapun dikemudian hari ada hal-hal
yang tidak diinginkan maka kami berdualah yang bertanggung jawab serta bersedia di
tuntut menurut hukum yang berlaku.
Demikian kesepakatan yang kami buat berdua
Surabaya, …………………… 2023
Suami Istri

………………………… …………………………

Saksi I Saksi I
Nama : ............................................... Nama : ...............................................
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………….. Tempat Tanggal Lahir: ………………………………..
Agama : ……………………………….. Agama : ………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….. Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ……………………………….. Alamat : ………………………………..
NIK : ……………………………….. NIK : ………………………………..
Saksi I Saksi II

………………………. ………………………….

Yang Menikahkan

UST. MUCHSIN