SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama : ALI YUSNI BIN ANUAR SARKAWI
Tempat Tanggal Lahir : Way Mengaku, 08 April 1984
Umur : 37 Tahun 3X4
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raden Intan No. 002 Lingk. Pring Tebak RT/RW,
002/016 Kel. Way Mengaku Kec. Balik Bukit

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : MEPI YUNITA BINTI MARPAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Buay Nyerupa, 15 Januari 1987
Umur : 33 Tahun
3X4
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Negeri Ratu, Pekon Buay Nyerupa Kec. Sukau

Adalah benar Istri Sah Saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada hari Kamis tanggal Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh (04-06-
2020) / 12 Syawal 1441 Hijriah dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.

ISTRI SUAMI
Sukau , 04 Juni 2020
Yang Membuat Pernyataan,

MEPI YUNITA ALI YUSNI

SAKSI-SAKSI

1. ...................................... 2. ............................................ 3. ...........................................

. .
 AKTA NIKAH SIRI
Telah dilangsungkan Akad Nikah sesuai dengan Hukum Agama dan Syari’ah Islam Pada Hari Kamis
Tanggal Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh (04-06-2020) / 12 Syawal 1441 Hijriah pada Pukul
10.30 WIB.

I. SUAMI
1. Nama Lengkap dan Alias : ALI YUSNI BIN ANUAR SARKAWI
2. Nomor Induk Kependudukan : 1804040804840002
3X4
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Way Mengaku, 08 April 1984
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl. Raden Intan No. 002 Lingk. Pring Tebak
RT/RW, 002/016 Kel. Way Mengaku
Kec. Balik Bukit
8. Status Belum Nikah : BELUM KAWIN/ PERJAKA
9. Orang Tua
- Ayah : ANUAR SK BIN H. SARKAWI
- Ibu : BUNYANA BINTI H. MUHAMMAD ARIF

II. ISTRI
1. Nama Lengkap dan Alias : MEPI YUNITA BINTI MARPAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan : 1804115501870002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Buay Nyerupa, 15 Januari 1987
4. Warga Negara : Indonesia 3X4
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Negeri Ratu, Pekon Buay Nyerupa
Kec. Sukau
8. Status Belum Nikah : CERAI HIDUP / JANDA
9. Orang Tua
- Ayah : MARPAWAN BIN KHAK
- Ibu : ROMYATI BINTI MUHAMMAD BASRI

III. WALI NIKAH

1. Nama Lengkap : MARPAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan : 1804110801630001
3. Status Wali (Nasab/ Hakim ) : AYAH KANDUNG

IV. MASKAWIN
1. Berupa Apa dan Berapa : EMAS 5 (LIMA) GRAM
2. Pembayaran : TUNAI

V. - SAKSI I ( SAKSI PIHAK MEMPELAI LAKI – LAKI )

1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................

2. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................
4. Warga Negara : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Pekerjaan : .........................................................
 - SAKSI II ( SAKSI PIHAK MEMPELAI WANITA )

1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................

2. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................
4. Warga Negara : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Pekerjaan : .........................................................

Sukau, 04 Juni 2020

Wali Hakim (Nasab)

(MARPAWAN)