LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMAT TAUKIL WALI
IKRAR WALI BILKITABAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap alias : SARJONO
Bin : AHMAD
NIK : 1213152707730001
Tempat dan tinggal lahir : Pasuruan, 18 JUNI 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : JORONG SIDOMULYO RT 00 RW 00
BARU RANAH BATAHAN PASAMAN
Hubungan wali : Ayah
Dari seorang perempuan :
Nama lengkap : TUTI HAWALIYAH
Binti : SARJONO
NIK : 1301115005020001
Tempat dan tanggal lahir : Tapan , 10 MEI 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : SIDOGIRI RT 01 RW 02 SIDOGIRI
KRATON PASURUAN
Sehubungan saya tidak hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-saksi
bahwa “saya berwakil wali kepada penghulu/PPN luar provinsi Jatim atau seseorang yang
ditunjuk untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang
laki-laki bernama Salim bin Lahudin Alm. dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua
belah pihak.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang Saksi yang
namanya tersebut di bawah ini :
Pasuruan, 23 Februari 2022
Mengetahui, yang beriqrar
Kepala KUA / Penghulu
H. NURUL HUDA, S.Ag ((SARJONO
NIP.197301081998031005
Saksi 1 Nama ........................... ( )
Saksi 2 Nama ........................... ( )