Perdirjen 473 Tahun 2020

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIRETUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR: 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENTUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOLO
Alamat: Jln. Kesehatan No. 02 Sila-Rato Tlp. 0374-51059
e-mail: kuabolo@yahoo.com
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
Pada hari ini… tanggal… bulan tahu duaribu duapuluh telah dilakukan pemeriksaan Wali nikah
terhadapa calon pengantin wanita:
Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Menetapkan bahwa wali nikah tersebut di atas adalah nasab ………………………………./hakim
Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Adapun sebab wali hakim adalah sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Calon pengantin wanita yang memeriksa
……………………. ………………………
Saksi-Saksi:
Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita
…………………. …………………….
LAMPIRAN IV
TENTANG

IQRAR BERWAKIL WALI

Nomor: /Kua.18.06.03/PW.01/08/2022
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap/Alias : ABDOLLAH
Bin : H. M. SALEH
NIK : 5206023112621073
Tempat Tanggal Lahir : TALABIU, 31-12-1962
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 02 RW. 02 DESA RASABOU KEC. BOLO
Hubungan wali : BAPAK KANDUNG
Dari seorang perempuan yang bernama:
Nama lengkap/Alias : NENENG KHAIRUNNISA
Binti : ABDOLLAH
NIK : 5206024606980001
Tempat Tanggal Lahir : RASABOU, 06-06-1998
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : RT. 02 RW. 02 DESA RASABOU KEC. BOLO
Sehubungan saya tidak dapat hadir pada acara akad nikah, maka saya beriqrar dihadapan saksi-saksi bahwa
saya berwakil wali kepada seseorang yang ditunjuk bernama: MUHAMMAD ARIF HIDAYATULLAH untuk
menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki Bernama ARMAN
SARI MUDA LUBIS dengan maskawin sebagaimana disepakati bersama kedua belah pihak.
Demikian Iqrar Taukil Wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya
tersebut di bawah ini:
Bolo, 23 Agustus 2022
Kepala KUA Bolo Yang Berikrar
Drs. H. A. BAKAR H. M. NUR ABDOLLAH

NIP.19661028200102 1 002
SAKSI-SAKSI:
Nama : SILATURRAHMAN : Nama : EDI IRAWAN, S.Pd

Umur : 31 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Desa Timu Alamat : Desa Rasabou
TANDATANGAN:
SAKSI I SAKSI II
(SILATURRAHMAN) (EDI IRAWAN, S.Pd)

LAMPIRAN V
TENTANG
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………
KECAMATAN : BOLO
KABUPATEN : BIMA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………………..
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ...........................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ............................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ............................................................................................
6. Agama : ............................................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................................
8. Alamat : ............................................................................................
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : ............................................................................................
b. Perempuan : Perawan, janda : ............................................................................................
10. Nama isteri / suami terdahulu : ............................................................................................
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkapdan alias : ............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkapdan alias : ............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bolo, ……………………. 2020
Kepala Desa/Lurah
......................................... *)
LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N2
Bolo, ……………………. 2022

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
………………………..…………….. dengan calon isteri : …………………….……………. Pada hari …………….…... tanggal
……….………………….. jam : ………… WIB bertempat di:
………………………………………………………………………………………………………….
Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu
………………………………*) ……………………………*)
*)
Nama terang
LAMPIRAN VII
TENTANG
Model N3
Bolo, ……. 2020
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Nikah
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan Isbat Nikah untuk atas nama :
Suami : ...............................................................................................
Isteri : ..............................................................................................
Nomor putusan : ..............................................................................................
Pengadilan Agama : ..............................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 cm masing-masing 3 lemabr dan 4x6 cm 2 lembar berlatar biru
5. .............................................................................
6. .............................................................................
7. .............................................................................
8. .............................................................................
9. .............................................................................
10. .............................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu
………………………………*) ……………………………*)
*)
Nama terang
LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkapdan alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
B. Calon isteri :
1. Nama lengkapdan alias : .........................................................................................
2. Binti : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Bolo, ……………………… 2020
Calon Suami Calon Isteri
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
LAMPIRAN IX
TENTANG
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawahini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Binti : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias :
.........................................................................................
2. Bin :
.........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan :
.........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir :
.........................................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................................
6. Agama :
.........................................................................................
7. Pekerjaan :
.........................................................................................
8. Alamat :
.........................................................................................
.........................................................................................
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Bolo ,…………………..2022
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
LAMPIRAN X
TENTANG
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : BOLO
KABUPATEN : BIMA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin : .....................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : .....................................................................................
Di : .....................................................................................
*)
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Binti : .....................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Bolo, ………………………… 2020

Kepala Desa/Lurah
............................**)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
LAMPIRAN XI
TENTANG
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BOLO
KABUPATEN BIMA
Nomor : /Kua.18.06.03/PW.01/09/2022 Bolo, 28 September 2022

Lampiran : 1 ( Satu ) Rangkap
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)
Kepada Yth,
SINTYIA RAMDANI/ WALI
di-
Tempat
Dengan hormat, Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudari SINTYIA RAMDANI Binti FADLIN dengan RAFI ADITYA Bin AHARIS diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan:
1. Putusan Dispensasi Pengadilan Agama
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena persyaratan berupa:

1. Usia/Umur Calon Pengantin Wanita belum mencapai 19 Tahun
Demikian Agar dapat dimaklumi.
Bolo, 28 September 2022

Kepala
Drs. H. A. Bakar H. M. Nur

NIP.196610282001121002
*)
Nama terang
LAMPIRAN XII
TENTANG

Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor: /Kua.18.06.03/01/2021
Pada hari ini Senin, tanggal 18 Bulan Januari tahun 2021 bertempat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Bolo
Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama calon Suami : Ardiansyah Bin Ahmudin
2. Nama Calon Isteri : Nurul Hidayah
3. Nama Wali : Ribud
4. Rencana Akad Nikah :
a. Hari/Tanggal : Ahad, 24 Januari 2021
:……… Hijriyah
b. Waktu : 09.00 Wita
c. Tempat Akad Nikah : Rt 01 Rw. 01 Desa Bontokape Kecamatan Bolo
5. Petugas pemeriksa : Muhammad Bakhrudin, SH.I
NIP : 198104032011011004
Jabatan : Peenghulu Pertama
Bolo, 18 Januari 2021

Kepala,

NIP 196610282001121002
LAMPIRAN XIII
TENTANG
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN
KABUPATEN BIMA
PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan: /Kua.18.06.03/07/2020
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI:

Nama :…
Bin :…
NIK :…
Tempat dan tanggal lahir :…
Kewarganegaraan :…
Agama : ….
Pekerjaan :…
Alamat :…
2. CALON PENGANTIN WANITA:
Nama :…
Bin :…
NIK :…
Tempat dan tanggal lahir :…
Kewarganegaraan :…
Agama : ….
Pekerjaan :…
Alamat :…
3. WALI NIKAH
Nasab/Hakim :…
Sebab :…
Nama :…
Bin :…
NIK :…
Agama :…
Pekerjaan :…
Alamat :…
4. HARI, TANGGAL, DAN TEMPAT NIKAH:
Hari :…
Tanggal :…
Tempat :…
Jam :…
Wassalam,
Kepala

NIP 196610282001121002
LAMPIRAN XIII
TENTANG
Model N10

Nomor : N10-006/Kua.18.06.03/PW.01/01/2021 BOLO, 20 Januari 2021

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Rekomendasi Nikah
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA IRAN
Di IRAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki/Perempuan :
Nama : MUHAMMAD NAUFAL SYAFIUDDIN
Bin / Binti : MUHAMMAD ALI
Nomor Induk Kependudukan : 5206021910981003
Tempat dan tanggal lahir : KARAWANG, 19 OKTOBER 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 01 RW. 01 TIMU BOLO BIMA NTB
Nomor Paspor :-
Status Perkawinan : JEJAKA
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan :
Nama : SHAZIA AHMAD
Bin / Binti : SAHRIAL AHMAD
Nomor Induk Kependudukan : 3271044903970012
Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 19 MARET 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL. SINARSARI V NO. 2 RT. 02 RW. 09 DESA
SINDANGBARANG
omor Paspor :-
Status Perkawinan : PERAWAN
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala,
Drs. H. A. BAKAR H. M. NUR

*)
Nama terang

Perdirjen 473 Tahun 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perdirjen 473 Tahun 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIRETUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Calon pengantin wanita yang memeriksa

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

IQRAR BERWAKIL WALI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bolo, 23 Agustus 2022

Kepala KUA Bolo Yang Berikrar

Drs. H. A. BAKAR H. M. NUR ABDOLLAH

Nama : SILATURRAHMAN : Nama : EDI IRAWAN, S.Pd

(SILATURRAHMAN) (EDI IRAWAN, S.Pd)

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Bolo, ……………………. 2022

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Bolo, ……. 2020

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Nikah

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bolo, ……………………… 2020

Calon Suami Calon Isteri

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini :

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Bolo, ………………………… 2020

KANTOR URUSAN AGAMA

Nomor : /Kua.18.06.03/PW.01/09/2022 Bolo, 28 September 2022

 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena persyaratan berupa:

Demikian Agar dapat dimaklumi.

Bolo, 28 September 2022

Drs. H. A. Bakar H. M. Nur

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Bolo, 18 Januari 2021

Drs. H. A. Bakar H. M. Nur

KANTOR URUSAN AGAMA

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI:

Drs. H. A. Bakar H. M. Nur

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Nomor : N10-006/Kua.18.06.03/PW.01/01/2021 BOLO, 20 Januari 2021

Drs. H. A. BAKAR H. M. NUR

Anda mungkin juga menyukai