Lampiran V
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : KARYA MAJU
KECAMATAN : BELITANG III
KABUPATEN /KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR
PENGANTAR NIKAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Agus Hariyanto, S.Pd
2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608072909900002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Nusa Maju, 29 September 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pendamping desa
8. Alamat : Desa Karya Maju, Kecamatan Belitang III
9. Status perkawinan,
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristeri ke .......
b. Perempuan : Perawan atau janda : Perawan
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : Sardi
Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608101503610001
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur,15 Maret 1961
Kewarganegaraan : Indonsesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Karya Maju, Kecamatan Belitang III
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : Mulyani
Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608106708680002
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 27 Agustus 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Karya Maju, Kecamatan Belitang III
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Karya Maju, 17 Februari 2021
Kepala Desa
*)Namalengkap
Gusti Ngurah Setiya Putra, SE
Lampiran VI
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473Tahun 2020
MODEL N2
Prihal : Permohonan Kehendak Nikah ……………………………………..
Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Belitang III
di
Nusa Bakti
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon suami : Agus Hariyanto, S.Pd
Calon istri : Novi Sulviya, SST
Hari/Tanggal/Jam : …………………………………………………………..
Mas kawin/mahar : ……………………………….………………………….
Tempat akad nikah : ……………………………….………………………….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Lurah/Model N1
2. Persetujuan calon mempelai/ Model N4
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi dari dokter atau Rumah Sakit,Puskesmas
8. Pasphoto layar belakang biru ukuran 2x3=4 Lembar,3x4=4 Lembar dan 4x6=2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah/Model N6
(Bagi Catin Duda / Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12. Surat Izin Orang Tua /Model N5 (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (jika pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di
KUA)
15. Dispensasi Pengadilan Agama (Bagi Catin laki-laki/perempuan kurangdari 19 tahun)
16. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak
memiliki wali)
17. .....................................................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal .......................................... Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN
............................... ……………………………….
Lampiran VII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N3
Perihal :Permohonan pencatatan isbat ………………………………….………
Kepadayth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di ………………………………….
Dengan hormat,kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : ………………………………………………………………..
Istri :………………………………………………………………..
Tanggal Penetapan :………………………………………………………………..
Pengadilan Agama :………………………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Foto copy KTP
3. Foto copy kartu keluarga
4. Pas photo 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. ……………………………………….
6. ……………………………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
DiterimaTanggal …………………………… Wassalam,
Yang Menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN
…………………………... …………………………..
LampiranVIII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : Agus Hariyanto, S.Pd
2. Bin : Sardi
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608072909900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Nusa Maju, 29 September 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pendamping Desa
8. Alamat : Desa Karya Maju, Kec. Belitang III
Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : Novi Sulviya, SST
2. Binti : H. Suseno (Alm)
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608104311930002
4. Tempat dan tanggal lahir : Nusa Bakti, 03 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Bidan
8. Alamat : Desa Nusa Bakti, Kecamatan Belitang III
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dar isiapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan,
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Karya Maju, 17 September 2021
Calon Suami Calon Isteri
Agus Hariyanto, S.Pd Novi Sulviya, SST
Lampiran IX
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : Sardi
2. Bin : Mitro Suwarno (Alm)
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608101503610001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur,15 Maret 1961
5. Kewarganegaraan : Indonsesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karya Maju, Kecamatan Belitang III
B. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyani
2. Binti : Proyo Sutrisno (Alm)
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608106708680002
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 27 Agustus 1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karya Maju, Kecamatan Belitang III
Adalah ayah dan ibu kandung/ wali/ pengampu dari :
1. Nama lengkap : Agus Hariyanto, S.Pd
dan alias
2. Bin/binti : Sardi
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608072909900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Nusa Maju, 29 September 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pendamping Desa
8. Alamat : Desa Karya Maju, Kec. Belitang III
Memberikan izin Kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : Novi Sulviya, SST
2. Bin/binti : H. Suseno (Alm)
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608104311930002
4. Tempat dan tanggal lahir : Nusa Bakti, 03 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Bidan
8. Alamat : Desa Nusa Bakti, Kecamatan Belitang III
Demikianlah surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Karya Maju, 17 Februari 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/ wali/pengampu
Sardi Mulyani
Lampiran X
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
MODEL N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : ……………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………….
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin / Binti : ..................................................................
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................
di : ..................................................................
yang bersangkutan adalah suami / isteri )* dari :
B. 1. Namalengkapdan alias : ..................................................................
2. Bin / binti : ..................................................................
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
.........................................
Kepala Desa / Lurah
*)coret yang tidak perlu
**)nama lengkap
......................................**)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BELITANG MULYA
Jl. Tanggul Irigasi Bk 16 Desa Petanggan Ke. Belitang Mulya Kab. Oku Timur SUM- SEL 32185
Email:kuabelitangmulya@gmail.com
FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH/ RUJUK
Model N7
Nomor : B-172/Kua.06.08.15/Pw.01/07/2020 Petanggan, 26 Juli 2020
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/Rujuk*)
Kepada yth,
Calon Pengantin/Wali
NurWakhid Bin Triman
di
..............
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran
pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran
nikah/rujuk saudara NurWakhid dengan saudari Yana Maratul Mahiroh Syarpo diberitahukan sebagai
berikut:
Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapai persyaratan :
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :
1. Dispensasi Pengadilan Agama karena catin Laki-laki belum cukup umur sesuai Undang-
Undang Perkawinan No 16 Tahun 2019 Perubahan atas Undang-UndangPerkawinan
No 1 Tahun 1974
2. .............................................................
3. .............................................................
Demikian agar dapat menjadi maklum.
Wassalam,
Kepala
AGUS KHAIRONI,S.Ag
