PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN KEBONAGUNG
DESA SIDOMULYO
Jalan Pasar Gayam - Sidomulyo Kebonagung Pacitan 63561
Telepon 082335450906 E-Mail : desasidomulyo13@gmail.com

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : 094/408.65.17/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidomulyo Kecamatan Kebonagung
Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : EKA FEBRIANA YULINDASARI
Binti : Alm. SUGIRAN
Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 20 Februari 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT. 002 RW. 010, Dusun Besar, Desa Sidomulyo, Kecamatan
Kebonagung, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur

Akan menikah dengan seorang Laki – laki :

Nama : KHAMDANURI
Bin : SAIFUDIN
Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 10 Nopember 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawam Swasta
Alamat : RT. 003 RW. 009, Dusun Pagutan, Desa Wonogondo,
Kecamatan Kebonagung, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa
Timur

Yang bersangkutan akan menikah dengan wali hakim, sebab *Adam Wali (Tidak Punya Wali),
*Magfud (Hilang), *Ba’idah (Jauh), *Adhol (Mogok), .....................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Sidomulyo, 13 Februari 2023

Kepala Desa Sidomulyo

MAKRUS ALI, S.H