PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. VETERAN No. 15 TELP. (0357) 885272 Fax 885271
PACITAN

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK

( KIA )

PEMERINTAH PROPINSI 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN 0 1 PACITAN
KECAMATAN
KELURAHAN/DESA
*) tidak Mengisi Kode Kecamatan dan Kelurahan/Desa, *) diisi Nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa
PERMOHONAN KIA A. BARU B. PENGGANTIAN
*) Centang apabila pilihan Baru atau Penggantian atau Lain Lain (kosong)

1. Nama Lengkap
*) diisi sesuai nama di Akte Kelahiran

2. Nomor KK
*) diisi sesuai nomor di KK

3. NIK Golongan Darah :

*) diisi sesuai nomor NIK di KK / NIK Tertera pada Akte Kelahiran *) diisi sesuai kartu gol darah

4. Nomor Akte Kelahiran

*) diisi sesuai nomor Akte Kelahiran (contoh di akte : berdasarkan Akta Kelahiran
Nomor...........13513/IST/136/2007.................)
5. Nama Kepala Keluarga
*) diisi sesuai nama kepala keluarga di KK

6. Alamat
*) diisi alamat sesuai KK
RT. RW. KODE POS :

Pas Photo 3 x 4 Pas Photo 3 x 4

Pacitan, .......................................
Pemohon

....................................................

Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Permohonan
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy Akte Kelahiran
4. Pas Photo 3x4 Sebanyak 2 Lembar
5. Fotocopy KTP Kedua Orang Tua