PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANAH MERAH

KANTOR KEPALA DESA PETRAH
JL. Raya Petrah, Desa Petrah Kecamatan Tanah Merah

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420 / / 433.413.3 / 2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah / Kepala Desa Petrah Kecamatan Tanah Merah Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Nurdin Sasmita.
NIK : 3526132004720003
Tempat & Tgl Lahir : Banyuwangi, 20 April 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : I s l a m.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Desa Petrah Kecamatan Tanah Merah Kab Bangkalan.
Orang tersebut diatas adalah orang tua / Wali dari :
Nama : Imayatus. S
Tempat & Tgl Lahir : Bangkalan, 16 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Petrah Kecamatan Tanah Merah Kab Bangkalan.
Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan mendapatkan keringanan biaya sekolah / SPP di SMA
Negeri 02 Bangkalan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Merah, Tanggal : 10 Maret 2017-03-10

Reg No. 420 / / 433.413 / 2017
KEPALA DESA PETRAH
Mengetahui KECAMATAN TANAH MERAH
CAMAT TANAH MERAH

........................................................................... ISMAIL
NIP. ...............................................................