PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN ABUNG SEMULI

DESA SUKAMAJU
Alamat : Jl. Beringin No. 21 Kode Pos 34581

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/517/14.SKM/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung
Semuli Kabupaten Lampung Utara , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SANEKRAM (Alm)

Tempat/Tanggal Lahir : Jawa Tengah, 04 November 1937
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sukajadi Desa Sukamaju
Kec. Abung Semuli Kab. Lampung Utara

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Desa Sukamaju dan
telah Meninggal Dunia, yaitu :

Pada Hari : Selasa

Tanggal : 29 November 2011
Meninggal Karena : Sakit
Di : Sukamaju (Di rumah)

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sukamaju, 06 Desember 2016

Kepala Desa Sukamaju,

SUMIAR, S.Pd.