KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSMANTO
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sumberejo I RT.001 RW 001 Desa Mekar Jaya, Kecamatan Merbau Mataram,
Kabupaten Lampung Selatan
( disebut Sebagai Pihak Pertama )

Nama : MUGIYANTO
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Sidorejo, RT 002/RW 002 Desa Panca Tunggal, Kecamatan Merbau Mataram , Kabupaten
Lampung Selatan
( disebut Sebagai Pihak Kedua )

Pada Hari ini, Minggu tanggal 20 Januari 2019 di rumah PIHAK PERTAMA Kami kedua belah pihak telah mengadakan
musyawarah mufakat tentang Kejadian salah faham terhadap anak dari PIHAK PERTAMA yang Bernama DEA FITRIA
CANDRA. kejadian tersebut terjadi pada tanggal 9 Januari 2019 di Dusun Tempel RejoI Desa Triharjo Kec Merbau
Mataram.
Adapun isi musyawarah kesepakatan Damai tersebut adalah sebagai berikut :
 Kami PIHAK KEDUA orang tua/wali dari RIFKI ADITYA SAPUTRA mengakui adanya kesalahfahaman
terhadap anak dari PIHAK PERTAMA yang bernama DEA FITRIA CANDRA.
 PIHAK KEDUA sungguh sungguh menyesal dan memohon maaf terhadap PIHAK PERTAMA atas tindakan
tersebut.
 PIHAK PERTAMA telah bersedia memaafkan segala tindakan tersebut yang dilakukan PIHAK KEDUA dan
bersedia tidak akan meneruskan tuntutan secara hukum yang berlaku.
 PIHAK KEDUA juga bersedia tidak akan meneruskan tuntutan secara hukum yang berlaku.
 Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan dengan ini menyatakan
PERDAMAIAN secara kekeluargaan yang disaksikan oleh Perangkat Desa dari masing masing pihak.
 Dan apabila kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanggar perjanjian ini, maka kami siap di laporkan
ke pihak yang berwajib.
 Dengan adanya kesepakatan perdamaian ini maka PIHAK KEDUA memohon untuk dapat diberikan keringanan
mengenai tuntutan hukum yang sedang berjalan.

Demikian surat kesepakatan damai ini kami buat dan di tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun juga disaksikan oleh pamong pamong setempat.

Triharjo, 20 Januari 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Rp.6.000,- Rp.6.000,-

MUGIYANTO RUSMANTO
Saksi-saksi :
1. Junaidi /pihak pertama (.. ...................... )

2. …………………...........……/Pihak pertama/Kadus (......................... )

2. Mugiyanto /pihak kedua ( ....................... )

3. M. Edi Raharjo/Pihak kedua/Kadus (......................... )

Mengetahui,
Kepala Desa Mekar Jaya Kepala Desa Triharjo

PUDIN, SE SANTOSO
 KESEPAKATAN PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBADILAH INSANI

NISN : 0003668324
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Orang Tua/Wali : SUHARTA, S.Pd

( disebut Sebagai Pihak Pertama )

Nama : MUHAMMAD REZA RAMADHAN

NISN : 0011618767
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Orang Tua/Wali : IBNU WALID

( disebut Sebagai Pihak Kedua )

Pada Hari ini, Minggu tanggal 10 Februari 2019 di rumah PIHAK KEDUA Kami kedua belah pihak telah mengadakan
musyawarah mufakat tentang Kejadian salah faham yang menimbulkan perkelahian antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA.kejadian tersebut terjadi pada tanggal 9 Februari 2019 di lingkungan Madrasah Aliyah Al-Ikhlas
Tanjung Bintang.
Adapun isi musyawarah kesepakatan Damai tersebut adalah sebagai berikut :
 Kami PIHAK PERTAMA mengakui adanya kesalahfahaman terhadap PIHAK KEDUA
 PIHAK PERTAMA sungguh sungguh menyesal dan memohon maaf terhadap PIHAK KEDUA atas tindakan
tersebut.
 PIHAK KEDUA telah bersedia memaafkan segala tindakan tersebut yang dilakukan PIHAK PERTAMA dan
bersedia tidak akan meneruskan tuntutan secara hukum yang berlaku.
 Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan dengan ini menyatakan
PERDAMAIAN secara kekeluargaan yang disaksikan oleh masing-masing pihak dan oleh perwakilan dari pihak
Sekolah.
 Kami masing-masing pihak berjanji tidak akan mengulangi perbuatan serupa di kemudian hari.
 Apabila kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanggar perjanjian ini, maka kami siap di laporkan ke
pihak yang berwajib dan bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.

Demikian surat kesepakatan damai ini kami buat dan di tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun juga disaksikan oleh masing-masing pihak

Tanjung Bintang, 10 Februari 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Rp.6.000,- Rp.6.000,-

MUHAMMAD REZA RAMADHAN IBADILAH INSANI

Saksi-saksi :
1. SUHARTA, S.Pd / Orang tua pihak pertama (.. ...................... )

2. IBNU WALID / Orang tua pihak kedua (......................... )

3. MUSLIM, M.Pd.I / perwakilan sekolah ( ....................... )

4. IHWAN NUSSOFA, S.Pd.I / perwakilan sekolah (......................... )

 KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : DONI Bin JUNAIDI Nama : AGUS SUTAMI Bin MINHA MD

Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Ampera Desa Suban Alamat : Desa Karang Jaya

 Nama : YUSUP Bin MAD RAI

Agama : Islam
Alamat : Kampung Nanas Desa Suban

Nama : MUJI HARJONO

Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Giri Jaya II Rt 02 Rw.03 Desa Triharjo
( Pihak Kedua )
Pada Hari ini Kamis tanggal 19 April tahun 2012 di rumah Bapak Kepala Desa Dusun Giri Jaya II Rt 02 Rw.03 Desa
Triharjo Desa Triharjo Kecamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan Kami kedua belah pihak telah
mengadakan musyawarah mufakat tentang kesalah pahaman yang telah kami lakukan.
Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :.
 Kami kedua belah pihak saling memaafkan atas keselahpahaman yang telah terjadi
 Kami pihak pertama sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Desa Triharjo berupa sanksi admisnistratif.
 Kami Pihak Pertama tidak akan mengulangi perbuatan yang kami lakukan baik kepada siapapun baik di wilyah
Desa Triharjo maupun di wilayah desa lain
 Apabila poin kedua dan ketiga pihak pertama tidak sanggup melaksanakan maka kami pihak pertama siap
dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku. ..

Demikianlah musyawarah mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat dan saksi.

Triharjo. 19 April 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama

MUJI HARJONO JUNAIDI/MAD RAI/MINHA MD

Saksi-saksi : Mengetahui,
1. SURONO (Kadus ) .................... Kepala Desa Triharjo

2. SUWARNO ( Rt ) ....................
3. SUHARDI (Poldus) ..................

4. MANSYUR(T. Masyarakat) …………….

SANTOSO
5. JAKA …………….

6. UNTUNG W ……………..

SURAT PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : SUGIYANTO
 Umur : 40 Tahun
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
 Alamat : Dusun Girijaya II Rt 003 Rw 003 Desa Triharjo Kec. Merbau Mataram
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)
 Nama : SUYADI
 Umur : 38 Tahun
 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
 Alamat : Dusun Rejo Sari Rt/Rw 005/003 Desa Sinar Ogan Kec. T. Bintang
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)
 Nama : BUDIMAN
 Umur : 32 Tahun
 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
 Alamat : Purwodadi Simpang Rt 004 Rw 002 Desa Purwodadi Simpang
Kec. Tanjung Bintang Kab. Lampung Selatan
(Dalam hal ini disebut sebagai pihak kedua)

Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016, kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah mengenai
kejadian yang terjadi antar pihak pertama dan pihak kedua.
Adapun isi musyawarah tersebut adalah sebagai berikut :
 Kami kedua belah pihak sepakat menyelesaikan kejadian dengan secara damai dengan penuh rasa kekeluargaan
dan kami kedua belah pihak tidak akan ada rasa dendam di kemudian hari.
 Kami pihak kedua secara iklas membantu pembiayaan pengobatan dengan nilai yang telah di sepakati bersama
kepada pihak pertama.
 Kami sekeluarga pihak pertama secara sadar dan iklas menerima bantuan pihak kedua tersebut diatas.
 Setelah musyawarah ini disepakati Kami sekeluarga pihak pertama berjanji tidak akan menuntut baik secara
materi ataupun secara hukum yang berlaku di Negara Kita.
 Apabila kami kedua belah pihak mengingkari kesepakan yang sudah dibuat, maka kami kedua belah siap di tuntut
secara hukum yang berlaku.

Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dan di tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga dan disaksikan oleh pamong setempat.
M. Mataram, 25 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama

BUDIMAN SUGIYANTO/SUYADI
Saksi-saksi :
1. Surono (Kadus) : .............................. 3. Hendra Guntoro : ...........................

2. Suryanto : ............................... 4. Sunarto (RT) : ...........................

Mengetahui ;
KEPALA DESA P.SIMAPANG KEPALA DESA TRIHARJO
Kec. Tanjung Bintang Kec. Merbau Mataram

JAYA SAPUTRA SANTOSO

KESEPAKATAN PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSUDIN
Umur : ....... Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Linggar Jati Rt ....... Rw........ Desa Mebau Mataram Kec, Mataram Mataram
( Pihak Pertama ) Orang Tua Korban

Nama : SARTA
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Panglong II Rt 001 Rw.005 Desa Triharjo Kecamatan Mataram Mataram
( Pihak Kedua ) Orang Tua Pelaku

Pada Hari ini Rabu tanggal 15 Juli 2015 di rumah Bapak SAMSUDIN Desa Merbau Mataram Kecamatan Merbau
Mataram Kabupaten Lampung Selatan. Kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah mufakat tentang
kecalakaan yang menimpa Anak Bapak Samsudin.

Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :

o Kami Pihak Kedua sanggup membantu pengobatan anak Pihak Pertama atas kejadian kecelakaan tersebut.
o Kami Pihak Pertama dan keluarga besar tidak akan menuntut kepada Pihak Kedua atas musibah
kecelakaan tersebut.
o Kami pihak Pertama tidak akan menuntut baik secara hukum atau pun dengan cara cara lain kepada Pihak
Kedua.
o Apabila nanti terjadi hal hal yang tidak di inginkan,maka kami pihak pertama dan pihak kedua akan
bermusyawarah lagi.

Demikianlah musyawarah mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
tidak ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat.

M.Mataram. 15 Juli 2015

Pihak Kedua Pihak Pertama

SARTA
SAMSUDIN
 Saksi- Saksi :

1. Yunus Ka-Dus : ..........................

2. .................................... ............. : ..........................

Mengetahui ;
Kepala Desa Merbau Mataram Kepala Desa Triharjo

SULAIMAN SANTOSO

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MANGIRAH
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tempelrejo Rt 02 Rw.08 Desa Triharjo
( Pihak Pertama )

 Nama : MEGENG SUTRINO Nama : SUMADI

Umur : 65 Tahun Umur : 46 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dusun Giri Jaya I Rt 03 Rw.02 Alamat : Dusun Giri Jaya II Rt 02 Rw.03

 Nama : NURSIDI Nama : PARIYANTO

Umur : 54 Tahun Umur : 57 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dusun Giri Jaya II Rt 02 Rw.03 Alamat : Dusun Tempelrejo Rt 01 Rw.08
Desa Triharjo

( Pihak Kedua )

Pada Hari ini Selasa tanggal 27 Oktober 2009 di rumah Bapak Kepala Desa Triharjo Kecamatan Merbau Mataram
Kabupaten Lampung Selatan Kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah mufakat tentang perbuatan yang
dilakukan pihak pertama.
Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :.
 Kami Pihak Pertama tidak akan mengulangi perbuatan yang terjadi pada hari Selasa tanggal 27 Oktober 2009
terhadap Pihak Kedua dan seluruh masyarakat wilayah yang ada di Desa Triharjo Kecamatan Merbau Mataram
Kabupaten Lampung Selatan
 Apabila Perbuatan Pihak Pertama terulang kembali baik menimpa Pihak Kedua dan Masyarakat yang ada di
wilayah Desa Triharjo Kecamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan maka kami yang di Desa akan
menyerahkan penanganannya kepada Kedua belah pihak.
 Kami kedua belah pihak saling memaafkan dan tidak akan menuntut perbuatan pada hari ini tanggal 27 Oktober
2009 serta tidak akan melibatkan pihak manapun dan bila persoalan tersebut timbul kami kedua belah pihak sanggup
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikianlah musyawarah mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat.
Triharjo. 27 Oktober 2009

Pihak Kedua Pihak Pertama

1. MEGENG SUTRISNO .................

 2. NURSIDI .................
3. SUMADI .................
4. PARYANTO ................. SITI MANGIRAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGADIYEM
Nik : 1801184107300005
Umur : 85 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun Hargomulyo Rt 002 Rw 001 Desa Triharjo
Kecamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan
( Di Sebut Sebagai Pihak Pertama )

Nama : ..................................................
Nik : .................................................
Umur : ....... Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Hargomulyo Rt 002 Rw 001 Desa Triharjo
Kecamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan
(Di Sebut Sebagai Pihak Kedua )

Pada hari ini,senin tanggal 26 Oktober 2015, kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah untuk
mengambil mufakat.

Adapun isi Pernyataan tersebut adalah :

1. Kami pihak pertama dan Pihak kedua dengan sadar serta sehat jasmani dan rohani mengiklaskan tanah
kami guna pelebaran jalan dengan volume Lebar 2 meter Panjang 10 Meter yang berada di depan rumah kami.
2. Kami Pihak pertama dan Pihak kedua tidak minta ganti rugi apapun dalam hal tersebut diatas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dan kami tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan dapat di gunakan sebagai mana mestinya

Triharjo, 26 Oktober 2015

Pihak Kedua Pihak Pertama

........................................ NGADIYEM

Saksi-Saksi : Mengetahui ;
 1. SUDIYONO (KADUS) : ........................... KEPALA DESA TRIHARJO
2. JAWADI (KADUS) : ..........................

3. ANDI TRIYANTO (RT) : ............................

SANTOSO

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : USMANTA Nama : ARIS SUJONO

Umur : 48 Tahun Umur : 51 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dusun Panglong I Rt 02 Rw.04 Alamat : Dusun Panglong I Rt 02 Rw.04

 Nama : SANTARI
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Panglong I Rt 02 Rw.04

Nama : YUNUS
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Panglong II Rt 01 Rw.05 Desa Triharjo
( Pihak Kedua )

Pada Hari ini Sabtu tanggal 18 Pebruari 2012 di rumah Bapak Kepala Desa Triharjo Kecamatan Merbau Mataram
Kabupaten Lampung Selatan Kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah mufakat tentang kesalah pahaman
yang telah kami lakukan.
Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :.
 Kami Kedua Belah Pihak saling memaafkan atas kesalahpahaman yang terjadi
 Kami Pihak Pertama bersedia memberikan pengobatan kepada Pihak kedua.
 Kami kedua belah pihak tidak akan dendam dan saling menuntut dikemudian hari serta tidak akan melibatkan
pihak manapun dan bila persoalan tersebut timbul kami kedua belah pihak sanggup dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikianlah musyawarah mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat.

Triharjo. 18 Pebruari 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama

 YUNUS USMANTA/SANTARI/ARIS SUJONO

Saksi-saksi : Mengetahui,
1. ABDUL ROHIM .......................... Kepala Desa Triharjo

2. JUKRI ..........................

SANTOSO

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SYAMSUHADI
 Bin : SUHARMAN
 Umur : 32 Tahun
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun Hargomulyo Rt 002 Rw 001 Desa Triharjo Kecamatan M.Mataram
( Disebut sebagai pihak pertama/Mantan suami )

 Nama : ANDRI YANTI

 Binti : AAN ABSHOR
 Umur : 26 Tahun
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun Hargomulyo Rt 002 Rw 001 Desa Triharjo Kecamatan M.Mataram
( Disebut sebagai pihak kedua/Mantan Istri )

Pada Hari ini Selasa tanggal 29 September 2015 Kami kedua belah pihak antara Pihak Pertama maupun Pihak Kedua
telah mengadakan musyawarah untuk mencapai kesepakatan,musyawarah tersebut bertempat di rumah Bapak AAN
ABSHOR yang beralamat di Desa Suban Kacamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan

Adapun isi kesepakatan bersama tersebut adalah sebagai berikut :

1. Kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat tidak meneruskan bahtera rumah tangga
2. Apabila Pihak Pertama mendapatkan pendamping hidup (istri) maka kami Pihak Kedua tidak akan
menuntut baik secara Agama/Adat istiadat maupun Hukum yang berlaku di Negara Kita
3. Apabila Pihak Kedua mendapatkan pendamping hidup (Suami) maka kami Pihak Pertama tidak akan
menuntut baik secara Agama/Adat Istiadat maupun Hukum yang berlaku di Negara Kita.
4. Kami kedua belah sepakat perceraian ini akan kami selesaikan di pengadilan Agama,untuk itu kami
berharap agar semua pihak dapat membantu proses perceraian ini.
5. Setelah Surat kesepakan ini Kami kedua belah pihak menanda tangani,maka tanggung jawab kami sebagai
suami istri sudah tidak ada lagi.

Demikianlah kesepakatan bersama ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
tidak ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh para saksi

Suban, 29 September 2015

 Pihak Kedua Pihak Pertama

ANDRI YANTI SYAMSUHADI

Saksi – Saksi :

1. ABUR JAMEK : ( ........................ )

2. ANDI TRIYANTO : ( ....................... )

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEGUH WAHYUDI

Umur : ..... Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun ....................................Rt .....Rw ...... Desa Merbau Mataram
Kec. Merbau Mataram

( Pihak Pertama )

Nama : M.Zainuddin
Umur : ........ Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Hargomulyo Rt 001 Rw 001 Desa Triharjo
Kec.Merbau Mataram
( Pihak Kedua )

Pada Hari ini Senin tanggal 16 Juni 2014 Kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah mufakat tentang kridit
motor,oleh pihak ke dua kridit motor di bayar secara tepat waktu.angsuran tersebut di titipkan oleh pihak ke
pertama.Ternyata angsuran tersebut oleh pihak pertama tidak di angsurkan ke leasing yang bersangkutan,Oleh karna itu
pada hari ini Pihak pertama secara sadar membuat pernyataan
Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :
6. Saya Pihak Pertama bersedia mengembalikan satu yunit motor sesuai motor yang di tarik oleh pihak
leasing
7. Apabila dalam dalam waktu 1 bulan saya tidak bisa mengembalikan motor tersebut di atas,maka saya siap
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku di Negara kita
Demikianlah pernyataan mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada
unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat.
Triharjo. 16 Juni 2014

Pihak Ke Dua Pihak Pertama

 M.ZAINUDDIN TEGUH WAHYUDI

Saksi-saksi : Mengetahui,
Slamet Riadi (Kadus) .......................... Kepala Desa Triharjo

Rohmat (Rt) ………………...

........................... ..........................

............................ ………………….
SANTOSO

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL FITRI
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Suka Indah II Lk II Kel. Way Laga Kecamatan Panjang Bandar Lampung
( Pihak Pertama / mewakili PT.Pundi Abadi Inti Sari)

Nama : DARSIM / NIA

Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Panglong II Rt 01 Rw.05 Desa Triharjo
( Pihak Kedua )

Pada Hari ini Sabtu tanggal 20 Oktober tahun 2012 di rumah Bapak Dalyanto Dusun Panglong II Rt 01 Rw 05 Desa
Triharjo Kecamatan Merbau Mataram Kabupaten Lampung Selatan. Kami kedua belah pihak telah mengadakan
musyawarah mufakat tentang kecelakaan kerja yang menimpa pihak kedua pada hari Jumat tanggal 19 Oktober 2012 di
lokasi PT. Pundi Abadi Inti Sari.
Adapun isi musyawarah mufakat tersebut adalah sebagai berikut :.
8. Kami Pihak Pertama bersedia memberikan santunan setiap kali pengobatan sebesar Rp. 500.000 kepada
pihak kedua sampai sembuh
9. Kami pihak pertama bersedia memberi tali asih sebesar Rp. 50.000 / hari sampai pihak kedua sembuh.
10. Apabila Point Pertama dan Kedua tidak dilaksanakan maka kami Pihak Pertama sanggup dituntut sesuai
dengan hokum yang berlaku.

Demikianlah musyawarah mufakat ini kami buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan serta tekanan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pamong setempat.
Triharjo. 20 Oktober 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama

DARSIM/NIA ABDUL FITRI

Saksi-saksi : Mengetahui,
1. HENDRA ......................... Kepala Desa Triharjo

2. MUSLIM ( Rt ) .........................

SANTOSO