PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN MERBAU MATARAM

DESA KARANG RAJA
Alamat : Sukajaya Desa Karang Raja Kode Pos : 35357
Email : karangrajamm@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 005/325/18/2005/2017

Yang bertanda tangan di bawah, Kepala Desa Karang Raja Kecamatan Merbau Mataram
Kabupaten Lampung Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAELANI

NIK : 1801180102980004

Tempat /Tanggal Lahir : Catihan,01-02-1998

Jenis Kelamin : Laki-lai

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Dusun Catihan I RT/RW 001/007 Desa Karang

Raja Kecamatan Merbau Mataram Kab. Lampung Selatan

Nama tersebut diatas adalah B E N A R Desa Karang Raja Kecamatan Merbau Mataram
Kabupaten Lampung Selatan
Demikianlah Surat Domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang bersagkutan, agar pihak-pihak
yang berkepentingan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Raja, 05 Desember 2017

Kepala Desa Karang Raja

BADRUDDIN