Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DESA BANJAR AGUNG KECAMATAN JATI AGUNG


KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Alamat : Jl. Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan Kode
Pos. 35365

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR:470 / 25 /VI /08.03 /II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banjar Agung Kecamatan Jati
Agung Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa:

Nama : RETMAN SABAR SIANTURI


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal Lahir : Tapanuli,08-07-1977
Pekerjaan : Karyawan swasta
Stutus Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Alamat : Dusun I Rt 003 Rw 002  Desa Banjar Agung
Kec. Jati Agung Kab` Lam-Sel

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di
Dusun I Desa Banjar Agung Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
.

Banjar Agung, 24- 08-2016


Mengetahui Kepala

ENDRO SUBROTO

Anda mungkin juga menyukai