PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN TIMUR

DESA LEBAKWANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK :
Alamat : Kp. Bayur RT. 003/006 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan nama orangtua yang tertera di
Buku Nikah dan KK, yaitu
Nama Orangtua yang tertera di KK :
Nama Orangtua yang tertera di Buku Nikah :
Perlu diketahui dari perbedaan natersebut adalah benar 1 (satu) orang yang
sama
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.