PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN TIMUR

DESA LEBAKWANGI
Kantor : Jl. Raya Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan Timur
Kab. Tangerang-Banten
Email : desalebakwangibersih@gmail.com. Kode Pos : 15521

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/…………../Ds. Lbw/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK :
Alamat KTP : Villa Tangerang Blok D 01 No. 2A RT. 004/007 Kel. Kuta
Jaya
Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas berdasarkan laporan yang kami terima dari Ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar pada saat ini Berdomisili tempat
tinggal di Perumahan Panorama Sepatan 3 Blok H10 No. 16 RT. 008/007 Ds.
Lebakwangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang-Banten

Surat keterangan ini berlaku s/d : 24 Mei 2023

Demikian surat keterangan domisili tempat tinggal ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebakwangi, 24 Februari 2023

a.n. Kepala Desa Lebakwangi
Kasi Pemerintahan

MUHAMAD RIDWAN