PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

KECAMATAN MENTHOBI RAYA

DESA SUMBER JAYA
Alamat :Jl. Wijaya Kusuma No. 01 Telp. Fax. Kode Pos 74668

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 140/31/SJ/V/2023

Kepada
Yth. Kapospol Kecamatan Menthobi Raya
Di.
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKERI
Tempat Tanggal Lahir : LAMPUNG, 01-12-1977
Agama : ISLAM
Status : Kawin
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Desa Sumber Jaya RT-010/RW-003 Kecamatan Menthobi Raya
Kabupaten Lamandau
Keperluan : Izin Keramaian Acara Pernikahan anak
Berlaku Hingga : 24 Mei 2023 s/d 25 Mei 2023

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Tanda Tangan Ketua RT 10 Sumber Jaya, 17 Mei 2023

Kepala Desa Sumber Jaya

SUDIANTO MAULANA BAGJA RAHAYU