PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :112/64.08.17.2003/SKD/Des-MR/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar, Kabupaten
Kutai Timur,

1.Nama : Zainal Abidin

2.Jenis Kelamin : Laki-Laki
3.Tempat tanggal Lahir : Muara Ancalong,07-07-1964
4.Jabatan : Kepala Desa Mugi Rahayu,Kecamatan Batu Ampar

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.Nama Koperasi : Rahayu Agri Lestari

2.Alamat : Jl. Inpres RT.02 Desa Mugi Rahayu

Adalah benar Koperasi Desa Mugi Rahayu,Kecamatan Batu Ampar,Kabupaten Kutai Timur.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MugiRahayu, 21 Februari 2018

KEPALA DESA

ZAINAL ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :941/64.08.17.2003/SKD/Des-MR/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, .Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar,
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lembaga : TK/TPA AR- ROHMAN

2. Tempat : Jl. Inpres RT.002
3. Tahun Berdiri : 2010
4. Status Berdiri : Terdaftar
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Inpres RT.002 Desa Mugi Rahayu

Adalah Benar Lembaga Tersebut Berada di Jl. Inpres RT.002 Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu
Ampar , Kabupaten Kutai Timur Yang berdomisili di Desa Mugi Rahayu Sejak Tahun 2010 Sampai
Dengan Sekarang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini Kami berikan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mugi Rahayu, 16 Juni 2020

KEPALA DESA Mugi Rahayu

ZAINAL ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :29/64.08.17.2003/SKD/Des-MR/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar,
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : AHMAD

Nik : 6408170506880002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal Lahir : Karawang, 05-06-1988
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Pinang RT.001 Desa Mugi Rahayu,Kc. Batu Ampar,Kb.
Kutai Timur,Provinsi Kalimantan Timur.

Bahwa namanya tersebut di atas memang benar Penduduk Asli Desa Mugi Rahayu yang tinggal
di Jl. PinangRT.001 Desa Mugi Rahayu ,Kecamatan Batu Ampar ,Kabupaten Kutai Timur. Yang
diberikan SURAT KETERANGAN DOMISILI mengingat kartu tanda Penduduk yang asli masih
dalam proses di Catatan Sipil Disduk Capil Sangatta.

Masa berlaku Surat keterangan Domisili ini Tanggal 24 Juni S/d 24Agustus 2021

Demikian Surat keterangan Dimisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemegang SKD MugiRahayu, 24 Juni 2021

An.KEPALA DESA
Kasi Pembangunan Desa

AHMAD
ALI IMRON
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 329/17.2002/SKD/Des-MR/I/2016

Yang bertandatangan di bawahini, Pj.KepalaDesaMugiRahayu, KecamatanBatuAmpar,

KabupatenKutaiTimur, menerangkandengansebenarnyabahwa :

Nama Lengkap : RUDIANSYAH

No. NK : 6402030906090018
No. NIK : 6402032305860003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal Lahir : Loa Janan, 23-05-1986
Status : Tidak Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Kiani Lestari Rt. 05 Desa Mugi Rahayu Kec. Batu
Ampar

Bahwa namanya tersebut di atas memang benar warga Desa Mugi Rahayu yang
tinggal di Rt.05 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur. Surat
Keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan mengingat Kartu Penduduk
yang asli masih dalam proses . Surat keterangan Domisili ini berlaku selama Tiga bulan
terhitung sejak dikeluarkannya Surat keterangan Domisili ini dan berakhir pada tanggal 24
November 2017.

Demikian Surat Keteraanngan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MugiRahayu, 24 November 2016

Yang bersangkutan, Pj. KEPALA DESA MUGI RAHAYU

RUDIANSYAH ARSUNI
Nip.19700603 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :…../64.17.2003/Des-MR/ SKD/II/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, An. Kepala DesaMugi Rahayu, Kecamatan BatuAmpar,
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : KARYUN

No. NIK : 6310100107700061
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal Lahir : Ngawi, 01-07-1970
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pimang Rt. 01 Desa Mugi Rahayu Kec. Batu Ampar

Bahwa namanya tersebut di atas memang benar Berdoisili diJl. Pinang Rt.01, Desa
Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur.

Demikian surat keterangan Domisili ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

MugiRahayu, 04 Januari 2022

An. KEPALA DESA MUGI RAHAYU
Kasi Pemerintahan Desa

ROHANI MANULLANG
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jalan Inpres Rt. II Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai TimurKodePos 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :456/17.2002/SKD/Des-MR/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pj.Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu
Ampar, Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : JAJANG SUPRIYATNA

No. KK :
No. NIK :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal Lahir : Jawa Barat, 21-05 1972
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Blitar Rt.04 Desa Mugi Rahayu Kec. Batu Ampar

Bahwa namanya tersebut di atas memang benar warga Desa Mugi Rahayu yang
tinggal di Rt.04 Desa Mugi Rahayu Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Kutai Timur. Surat
Keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan mengingat Kartu Penduduk
yang asli masih dalam proses. Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama tiga bulan
terhitung sejak dikeluarkannya surat keterangan ini dan berakhir pada tanggal 07 April, 2017.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MugiRahayu, 07 Februari, 2017

Yang bersangkutan, An. Pj.KEPALA DESA
Kasi Pembangunan

JAJANG SUPRIYATNA ALI IMRON