PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat :Jln.Inpres RT.02 Des.Mugi Rahayu Kec.Batu Ampar Kode Pos : 75665

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 64.08.17.2003/105/Des-MR/SKD/V/2023

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar, Kabupaten Kutai
Timur. dengan ini memberikan Surat keterangan Domisili kepada :

Nama : TUSINO
NIK : 3301031808880011
Tempat / Tanggal Lahir : Cilacp, 18 Agustus 1988
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Perkerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Blitar RT.04

Adalah benar warga Desa Mugi Rahayu yang bertempat tinggal dilingkungan RT.04 yang diberikan surat
keterangan domisili mengingat KK dan E- KTP masih dalam pengurusan DISDUKCAPIL Di Sangatta.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan, Mugi Rahayu, 08 Mei 2023

An. Kepala Desa

TUSINO ANDRI HARIANTO

Sekretatis Desa Mugi Rahayu