PROPOSAL

PERMOHONAN Bantuan
RUMAH DHUAFA

Di tUjukan

kepada yth :
BAPAK KEPALA BAITUL MAL
KABUPATEN ACEH UTARA

Di-
LHOKSUKON

Diajukan
oleh :

SAUDARa
MUTAWALLI
NO Hp : 0822-5203-7339

GAMPONG : AWE
KECAMATAN : SYAMTALIRA ARON
KABUPATEN : ACEH UTARA
PROVINSI : ACEH

TAHUN 2023

Gampong Awe, 31 Oktober 2023

Nomor : Ist / 2023 KepadaYth,
Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Kepala Baitul Mal
Rumah Dhuafa Kab. Aceh Utara
Di -
Lhoksukon
Assalamu’alaikumWr.Wb.
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUTAWALLI
NIK : 1103091010880002
Tempat/Tgl.Lahir : Alue Buloh Dua, 10-10-1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Awe Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar sudi kiranya dapat
memberikan bantuan 1 Unit Rumah Dhuafa kepada Saya, berhubung rumah yang saya sudah
tidak layak untuk ditempati dan saya belum sanggup membangunnya. Sebagai bahan
pertimbangan bapak bersama ini turut saya lampirkan :

1. Permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Geuchik
3. Rekomendasi Camat
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Photo 3 x 4
7. Surat Keterangan Tanah
8. Foto Lokasi

Demikianlah permohonan saya semoga dapat terkabul hendaknya, atas pertimbangan dan
Partisipasi Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon

MUTAWALLI
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SYAMTALIRA ARON
GAMPONG AWE

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

 Nomor : / / / 2023

Geuchik Gampong Awe Kecamatan Syamtalira Aron Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUTAWALLI
NIK : 1103091010880002
Tempat/Tgl.Lahir : Alue Buloh Dua, 10-10-1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Awe Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Awe Kecamatan Syamtalira
Aron Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penelitian kami adalah benar ianya berasal dari
Keluarga yang berekonomi lemah dan termasuk Kurang Mampu/Miskin.

Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gampong Awe, 31 Oktober 2023

Geuchik Gampong Awe

ADHAR

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SYAMTALIRA ARON
Jln. Banda Aceh – Medan Telp. Faxc (0645) 750220
SIMPANG MULIENG
Kode Pos 24381
 Simpang Mulieng, 31 Oktober 2023
Nomor : / /2023
Sifat : Biasa Kepada Yth,
Lampiran :- Bapak Kepala Baitul Mal Kab. Aceh Utara
Perihal : Rekomendasi Di –
Lhoksukon

1. Sehubungan dengan maksud Surat Permohonan dari saudara MUTAWALLI

Gampong Awe Kecamatan Syamtalira Aron Kabupaten Aceh Utara Nomor :
Ist/2023, Tanggal 31 Oktober 2023, perihal Permohonan Bantuan Rumah
Dhuafa yang diajukan kepada Bapak Kepala Baitul Mal di Lhoksukon.

2. Pada Prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas permohonan tersebut, jika
memungkinkan dapat dibantu sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan
Undang-Undang yang berlaku.

3. Demikian untuk dimaklumi dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

An.Camat Syamtalira Aron

Plt, Sekcam

SULAIMAN, S.Sos
Nip. 19681231 199911 1 003