PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN PAGAR & TEMPAT WUDHU

MESJID BAITUL ABRAR

GAMPONG PEULALU KECAMATAN SIMPANG ULIM
KABUPATEN ACEH TIMUR

DITUJUKAN

K
E
P
A
D
A

ANGGOTA DPRA (RIDWAN ABUBAKAR)

PROVINSI ACEH

DIAJUKAN OLEH :
KEUCHIK GAMPONG PEULALU
KECAMATAN SIMPANG ULIM KAB. ACEH TIMUR
TAHUN
2022
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN SIMPANG ULIM
GAMPONG PEULALU
Jln. Banda Aceh – Medan Peulalu Email. Official.gampongpeulalu@gmail.com Kode Pos 24458

Peulalu, 25 Januari 2022

Nomor : 061 / 2001 / 2022 Kepada

Lampiran : - Yth, Anggota DPRA (Ridwan Abubakar)
Hal : Permohonan Pagar &
Tempat Wudhu Provinsi Aceh
di –
Banda Aceh

Assalaamu’alaikum Wr. Wb

Dengan hormat,

Demi menjaga kelancaran proses kegiatan Syariat Islam bagi Muslimin dan
Muslimat Gampong Peulalu Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur,
Keuchik Gampong Peulalu memohon kepada Bapak untuk dapat membantu
pembangunan fasilitas Pagar dan Tempat Wudhu pada Mesjid Baitul Abrar
Gampong Peulalu Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur, karena
mengingat Pagar dan Tempat Wudhu merupakan sarana yang sangat dibutuhkan
untuk mewujudkan lingkungan yang sehat demi kelancaran aktivitas di Mesjid.

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Surat Rekomendasi dari Kecamatan
3. Fakta Integritas
4. Susunan Panitia Pengurus Mesjid Baitul Abrar
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program
6. Denah dan Gambar Rencana Pagar dan Tempat Wudhu
7. Photo Kondisi Pagar dan Tempat Wudhu saat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

KEUCHIK GAMPONG
PEULALU

FAKHRURRAZI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN

PROGRAM BANTUAN SARANA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAKHRURRAZI

Tempat/ Tgl. Lahir : Peulalu, 22 Oktober 1980

Jabatan : Keuchik Gampong Peulalu

Alamat : Dusun Fallah Gampong Peulalu

Kec. Simpang Ulim Kab. Aceh Timur

No telp / Hp : 0852 9695 0656

Keuchik Gampong Peulalu sanggup melaksanakan program bantuan sarana Pagar dan

Tempat Wudhu Mesjid Baitul Abrar Gampong Peulalu sesuai petunjuk teknis dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan bahan

pertimbangan.

Keuchik Gampong Peulalu

FAKHRURRAZI
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAKHRURRAZI
Tempat/ Tgl. Lahir : Peulalu, 22 Oktober 1980
Jabatan : Keuchik Gampong Peulalu
Alamat : Dusun Fallah Gampong Peulalu
Kec. Simpang Ulim Kab. Aceh Timur
No telp / Hp : 0852 9695 0656

Dalam rangka penyelenggaraan bantuan Sarana Pagar dan Tempat Wudhu

Mesjid Baitul Abrar dengan ini saya menyatakan :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan
nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana
bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan proposal dan perjanjian
kerjasama;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini bersedia
menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana; dan
7. Menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Keuchik Gampong Peulalu

FAKHRURRAZI
 PANITIA MESJID BAITUL ABRAR
GAMPONG PEULALU KECAMATAN SIMPANG ULIM
KABUPATEN ACEH TIMUR
SUSUNAN ACARA SAFARI SHUBUH

1. Pembukaan : Abdul Halim

2. Imam Shalat Subuh : Tgk.Mukhtaruddin

3. Penceramah : Almukarram Ust.Safrizal dari Baktiya, Aceh Utara.

4. Jumlah Jamaah : Lebih Kurang 100 org

5. Tertib Acara :

- Tanggal : 23 Agustus 2020

- Jam : Ba’da Shalat Shubuh

- Tempat : Mesjid Baitul Abrar Gampong Peulalu

Peulalu, Ahad 4 Muharram 1442 H / 23 Agustus 2020

Mengetahui,

Ketua Panitia Mesjid Baitul Abrar Keuchik Gampong Peulalu

TGK ISMAIL JUNED FAKHRURRAZI