PEMERINTAH GAMPONG KULAM

KECAMATAN SYAMTALIRA ARON

KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / /2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Para ahli waris dari Almarhum ZAKARIA, S.Pd menerangkan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum ZAKARIA, S.Pd bertempat tinggal
terakhir di Gampong Kulam Kecamatan Syamtalira Aron Kabupaten Aceh Utara, bahwa pada hari Jumat
tanggal 12 Mei 2022 telah meninggal dunia dirumah kediamannya disebabkan sakit dan dikebumikan di
Gampong Kulam, Almarhum meninggalkan seorang Istri bernama AINUL MARDHIAH dan 3 (Tiga)
anak kandungnya yang masih hidup diantaranya sebagai berikut:

1. MIKHSAL MINA......................................................... Anak Kandung

2. AKMAL........................................................................ Anak Kandung
3. MUHAMMAD GHUFRAN......................................... Anak Kandung

Bahwa Kami 3 (Tiga) orang anak dan tersebut adalah ahli waris dari Almarhum ZAKARIA, S.Pd, dan tidak ada
ahli waris lainnya.

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk di ketahui dan dapat di pergunakan seperlunya.

Gampong Kulam, 18 Maret 2023

Para Ahli Waris Tersebut

1. AINUL MARDHIAH............................Istri ( ............................ )

2. MIKHSAL MINA................................. Anak Kandung ( ............................ )

3. AKMAL................................................ Anak Kandung ( ............................ )

4. MUHAMMAD GHUFRAN.................. Anak Kandung ( ............................ )

Saksi-Saksi
1. Tgk Jailani............................................. Imum Gampong ( ............................ )

2. Tarmizi Ilyas.......................................... Aparatur Gampong ( ............................ )

Mengetahui,
An.Camat Syamtalira Aron Pj.Geuchik Gampong Kulam
Sekcam

HUSAINI, S.Sos SOFYAN

Nip. 19650613 200112 1 001
 PEMERINTAH GAMPONG KULAM
KECAMATAN SYAMTALIRA ARON
KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Geuchik Gampong Kulam Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MANSYARI BIN TGK MANYAK

Tempat/ Tgl Lahir : Desa Kulam, 01-07-1954
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kulam Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Kulam Kecamatan
Syamtali Aron Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya telah meninggal dunia pada Tahun
1998 di Rumah disebabkan Sakit Tua dan dikebumikan di Gampong Kulam Kecamatan
Syamtali Aron Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan Meninggal ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Gampong Kulam, 18 Maret 2023

Pj.Geuchik Gampong Kulam

SOFYAN