SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

1. TASBIN BIN TARJO : Umur 49 Tahun, Wiraswasta

2. ROKIMI : Umur 47 Tahun, Karyawan Swasta
3. SUSI SUSANTI : Umur 30 Tahun. Wiraswasta
4. MUHAMMAD SUSANTO ADHI PUTRA SIDIQ: Umur 28 Tahun, Wiraswasta
5. RIZKA TITI PRAMESTI : Umur 23 Tahun. Wiraswasta
Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

-------------------------------------------------- KAJIM ----------------------------------------------

Umur 75 Tahun Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga bertempat tinggal di Blok Cipedang
Jubleg RT.008 RW.003 Desa Jayamulya Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu. Untuk
mengurus dan menandatangani surat-surat yang diperlukan untuk mengurus,
menandatangani, Klaim Asuransi, UDW, SKEP, atas nama TARJO, Dengan Nomor Pensiun
12009419300 di BANK BTPN KCP Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami
sebagai ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun
secara materi.

Jayamulya, 15 September 2021

Tanda tangan / Tapak jempol

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

1. TASBIN BIN TARJO : ……………………

2. ROKIMI : ……………………

KAJIM 3. SUSI SUSANTI : ……………………

4. MUHAMMAD SUSANTO
ADHI PUTRA SIDIQ : ……………………
5. RIZKA TITI PRAMESTI : ……………………

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh

CAMAT LOSARANG KUWU DESA KRIMUN

…………………………………….. ……………………………………..
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhum
Bapak TARJO. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhum
Bapak Bapak TARJO. bertempat tinggal terakhir di Blok Cipedang Jubleg RT.008 RW.003
Desa Jayamulya Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu, Almarhum Bapak TARJO.
meninggal dunia hari Kamis, 09 September 2021 di Blok Cipedang Jubleg RT.008 RW.003
Desa Jayamulya Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu.

Bahwa Almarhum Bapak Bapak TARJO. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang
Perempuan bernama Ibu KAJIM dari perkawinannya dikaruniai 5 (Lima) orang anak,
yaitu:

1. KAJIM Umur 75 Tahun Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga dari perkawinan yang
sah diKaruniai 5 (Lima) Orang Anak yang masih hidup yaitu :
2. TASBIN BIN TARJO : Umur 49 Tahun, Wiraswasta
3. ROKIMI : Umur 47 Tahun, Karyawan Swasta
4. SUSI SUSANTI : Umur 30 Tahun. Wiraswasta
5. MUHAMMAD SUSANTO ADHI PUTRA SIDIQ: Umur 28 Tahun, Wiraswasta
6. RIZKA TITI PRAMESTI : Umur 23 Tahun. Wiraswasta

Kami keenam tersebut diatas adalah satu-satunya ahli waris yang sah dari Almarhum
Bapak TARJO, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhum Bapak TARJO. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila
ada tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat
lainnya.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayamulya , 15 September 2021

Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhum Bapak TARJO.
SAKSI I 1. KAJIM : ……………………
2. TASBIN BIN TARJO : ……………………
3. ROKIMI : ……………………
………………….. 4. SUSI SUSANTI : ……………………
SAKSI II
5. MUHAMMAD SUSANTO
ADHI PUTRA SIDIQ : ……………………
6. RIZKA TITI PRAMESTI : ……………………
…………………..

Mnegetahui Disahkan dan dibenarkan oleh

CAMAT KROYA KUWU DESA JAYAMULYA

……………………………………….. ………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SUKRA
DESA SUKRA

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Sukra, Kecamatan Sukra
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : DEVIN FEBRIAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 07 Februari 2006
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Karang Baru RT.02 RW.05 Desa Sukra
Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu

Adalah benar warga penduduk Desa Kami yang berdomisili di Dusun Karang Baru
RT.02 RW.05 Desa Sukra Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu, menerut sepengetahuan
dan data yang ada pada kami, yang bersangkutan belum bekerja.

Demikian Surat Keterangan Belum Bekerja ini dibuat dengan sebenarnya, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sukra, 10 September 2021

KUWU SUKRA

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SUKRA
DESA SUKRA

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Sukra, Kecamatan Sukra
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : DEVIN FEBRIAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 07 Februari 2006
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Karang Baru RT.02 RW.05 Desa Sukra
Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu

Adalah benar warga penduduk Desa Kami yang berdomisili di Dusun Karang Baru
RT.02 RW.05 Desa Sukra Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu, menerut sepengetahuan
dan data yang ada pada kami, yang bersangkutan belum Menikah.

Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini dibuat dengan sebenarnya, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sukra, 10 September 2021

KUWU SUKRA

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KROYA
KANTOR KUWU JAYAMULYA
Jl. PU Jayamulya No.03 Desa Jayamulya Kecamatan Kroya – Indramayu 45265

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 1307 / Ds.2007 / Sekret

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jayamulya, Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : TARJO
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 71 Tahun
Alamat : Blok Cipedang Jubleg RT.008 RW.003 Desa Jayamulya
Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu

Nama tersebut diatas adalah warga kami yang telah meninggal dunia karena Sakit
pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 09 September 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai bahan seperlunya dan kepada
instansi terkait agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Mengetahui Jayamulya, 09 September 2021

CAMAT KROYA KUWU JAYAMULYA

……………………………… ………………………………
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAJIM
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 31 Desember 1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Cipedang Jubleg RT.008 RW.003 Desa Jayamulya
Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : TARJO
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Maret 1950
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 12009419300
Kantor Bayar : BANK BTPN KCP INDRAMAYU
Alamat : Blok Cipedang Jubleg RT.008 RW.003 Desa Jayamulya
Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu

Kronologis kematian : Seperti biasanya Bapak Setiap pagi mencari rumput untuk pakan
ternak sapi, Disaat Bapak pulang dan mau meletakan rumput untuk pakan, bapak terjatuh
dan tak sadarkan diri, saya memanggil anak – anak saya untuk membantu mengangkat bapak
ke dalam rumah untuk direbahkan ternyata bapak sudah tidak benrnafas lagi dan dinyatakan
meninggal dunia pada pukul 09.15 Wib hari Kamis, 09 September 2021 di rumah.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.

Jayamuya, 15 September 2021

Yang menerangkan

KAJIM