SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhum Bapak SANTAWI bin IDMA yang
meninggal dunia pada hari Senin tanggal 17 Maret 1986 di Dusun Jatisari RT 03 RW 02 Desa
Jatibungur Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang semasa hidupnya Menikah dengan almh.IJEM
binti SUHAWI yang meninggal pada hari Kamis tanggal 11 Februari 1999, semasa hidunya menikah
dengan seorang laki-laki bernama USTIM bin INTASIK yang meninggal pada hari Kamis tanggal 14
Mei 2000 dan dikarunia seorang anak yang bernama almh SATEM binti USTIM yang meninggal pada
hari jum’at tanggal 04 Mei 2001, SATEM binti Ustim semasa hidupnya menikah dengan alm. UDIN
bin OMON yang meninggal pada Rabu tanggal 24 Mei 2017, dan dikaruniai 2 (dua) orang dan sebagai
Ahli Warisnya :

No Nama Tempat Hubungan Pekerjaan Alamat

Tanggal Waris
Lahir
1. MAMAN Sumedang, Cucu Pedagang Dusun Kaum Kaler RT 01
24-03-1973 RW 02 Desa Darmaraja
Kecamatan Darmaraja
Kabupaten Sumedang
2. SACA KOSWARA Sumedang, Cucu Wiraswasta Dusun Munjul RT 03 RW 02
30-06-1976 Desa Sukamenak Kecamatan
Darmaraja Kabupaten
Sumedang

Demikian Surat Pernyataan ahli waris ini di buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, dan dianggap memberikan pernyataan
palsu pada pemerintah. Maka saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah baik Kepala Desa Sukamenak maupun
Camat/Pejabat Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang serta saksi yang ikut menandatangani surat
ini dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara hukum perdata
maupun hukum pidana.

Sukamenak, 06 Desember 2023

Ahli Waris
1. MAMAN (...............................)

2. SACA KOSWARA (...............................)

Saksi I Saksi II
Telah dibenarkan dan dikuatkan oleh Telah dibenarkan dan dikuatkan oleh

YAYA PERMANA SAHYA SUKARYA PUTRA

Telah dicatat buku register pelayanan Telah dicatat buku register pelayanan Kantor Desa
Kantor Kecamatan Darmaraja, atas Sukamenak, atas permintaan yang bersangkutan.
permintaan yang bersangkutan.
Nomor : .......................................
Nomor : .......................................
Tanggal: .......................................
Tanggal: .......................................

CAMAT DARMARAJA KEPALA DESA SUKAMENAK

..................................................... WAWAT SUWATI

 BAGAN SILSILAH AHLI WARIS

SANTAWI IJEM
Bin Binti
IDMA SUHAWI

ADMI USTIM
Binti Bin
SANTAWI INTASIK

SATEM UDIN RUHJANA

Binti Bin
USTIM OMON

MAMAN SACA KOSWARA

Bin Bin
UDIN RUHJANA UDIN RUHJANA

Sukamenak, 06 Desember 2023

KEPALA DESA SUKAMENAK

WAWAT SUWATI