BERITA ACARA PENGGANTIAN PENERIMA MANFAAT

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RM. WAHYU ADHIWIJAYA, S.STP., M.Si.

Jabatan : Camat Bangodua
NIP : 19770324 1996061 001
Dengan ini menetapkan bahwa :

Nama : WARDEM
No. ID DTKS : DTKS
NIK : 3212077006240001
Tanggal Lahir : 30-06-1924
Usia : 99 Tahun
Alamat : Gang Mawar Desa Wanasari Rt/Rw 001/002
Kecamatan Bangodua Kabupaten Indramayu
Sebagai Penerima Manfaat Permakanan Lansia Tunggal dinyatakan telah meninggal sesuai
Surat Keterangan Desa Wanasari No :

474.3/394/Kasi Kesejahteraan 31-Agustus-2023

………………………………………………………Tanggal……………………………

Berdasarkan hal tersebut dilakukan penggantian Penerima Manfaat Pengganti tersebut di

bawah ini :
Nama : CARMI
No. ID DTKS : DTKS
NIK : 3212065201450005
Tanggal Lahir : 12-01-1945
Usia : 78 Tahun
Alamat : Gang Mawar Desa Wanasari Rt/Rw 001/002
Kecamatan Bangodua Kabupaten Indramayu

Demikian Surat Pergantian Penerima Manfaat ini dibuat sesuai dengan ketentuan untuk
diketahui bersama.

Bangodua, 31 Agustus 2023

Camat Bangodua

R.M. WAHYU ADHIWIJAYA, S.STP.M.Si

Pembina Tk. I
NIP 19770624 199603 1 001
Tembusan :
1. Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
2. Dinas Sosial Kabupaten Indramayu