SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli Waris dari Almarhum HUSIN MASIA
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhun HUSIN
MASIA tempat tinggal terakhir di Jl. Raden Intan Gg. Husli No.80 Rt.002 Rw.004 Kelurahan
Way Urang Kecamatan Kalianda Kabupateb Lampung Seltan telah meninggal dunia pada hari
Senin, 20-02-2023 di Rumah

PARA AHLI WARIS Tempat/Tanggal Tanda Tangan

1. LAILA RATNA (Istri) Kalianda, 07-02-1962

0813 6961 4430 (………………..)
2. PUTRI YOSI YOLANDA (Anak) Metro, 18-06-1992
0812 9381 2100 (………………..)

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI-SAKSI

1. Nama : AGUS 2. Nama : KHAIRUL ANWAR

Umur : Tahun Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Raden Intan No.80 Kota Baru Alamat : Desa Palembapang

( AGUS ) ( KHAIRUL ANWAR )

No : No : 474/ 06 / VII.03.03/I I/2023

Tanggal : Tanggal : 10 Maret 2023

Dikuatkan Oleh Camat Mengetahui

Kecamatan Kalianda Lurah Way Urang

PIRMA ROMANSYAH, S.H.,M.M SUHENDRI, SE

NIP. 19840604 200801 1 005 NIP. 19790525 200801 1 009