SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya/kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum DODO tempat tinggal
terakhir di Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi yang telah meninggal dunia pada
Tanggal/Bulan/Tahun : 15-07-2021 di Desa Sungai Kuning, berdasarkan Surat Kematian Tanggal 26-08-2022,
Nomor : SKNG/470/523, menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa Almarhum
DODO mempunyai Ahli Waris dengan Nama-nama sebagai berikut :

1. Nama : OCAH
NIK : 1409036811540001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 28-11-1954 3. Nama : CAHYUDIN
Alamat : Desa Sungai Kuning NIK : 1409030303640001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 03-03-1964
2. Nama : CUCU MUSTOFA Alamat : Desa Sungai Kuning
NIK : 1409030608600001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 06-08-1960
Alamat : Desa Sungai Kuning

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat dalam keadaan sehat akal pikiran, tanpa mendapat
paksaan atau dipengaruhi oleh siapapun guna kepentingan diterbitkannya Surat Keterangan Ahli Waris.

Sungai Kuning, Agustus 2022

Saksi-Saksi Para Ahli Waris :
1. Nama : EKO TOMI FEBRIANTO
Umur : Tahun 1. OCAH (……..…………………….)
Pekerjaan : Ketua Rt.17 (………………………….)
2. CUCU MUSTOFA (……..…………………….)
2. Nama : SARDI
Umur : Tahun 3. CAHYUDIN (…………………………….)
Pekerjaan : Ketua Rw.08 (………………………….)

Nomor : Nomor : SKAW/SKNG/470/

Tanggal : Tanggal : Agustus 2022

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SINGINGI KEPALA DESA SUNGAI KUNING

DEFLIDES GUSNI, SP, M.Si JUMADI

NIP. 19671231 200003 1 026
 SURAT KUASA WARIS
Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :

1. Nama : OCAH
NIK : 1409036811540001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 28-11-1954
Alamat : Desa Sungai Kuning

2. Nama : CUCU MUSTOFA

NIK : 1409030608600001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 06-08-1960
Alamat : Desa Sungai Kuning

Dengan ini bertindak sebagai ahli waris dari Bapak DODO memberikan Kuasa penuh kepada :

1. Nama : CAHYUDIN
NIK : 1409030303640001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 03-03-1964
Alamat : Desa Sungai Kuning

Untuk dapat menghadap Pejabat, instansi – instansi, badan – badan, orang – orang, menerima dan
memberikan penerangan dan memutuskan dan lain – lain, menanda tangani perjanjian naskah atau surat – surat
Permohonan Izin, menerima uang dan untuk menandatangani kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang sah,
mengajukan klaim – klaim atau lain – lain hal, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kuasa ini dalam arti yang seluas – luasnya dan ditanda tangani diatas kertas bermaterai yang cukup. Surat
Kuasa Naskah ini dibuat dalam keadaan sehat badan, waras pikiran dan tidak dipaksa/dipengaruhi oleh siapapun
juga.
…….Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, Agustus 2022

Yang memberi Kuasa
Yang menerima Kuasa
(…………………………………….) 1. OCAH

(…………………………………….) 2. CUCU MUSTOFA

CAHYUDIN

Mengetahui
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : SKAW/SKNG/470/
Yang bertanda Tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Tanggal 26
Agustus 2022 ( terlampir ) maka nama tersebut di bawah ini :

1. Nama : OCAH
NIK : 1409036811540001 3. Nama : CAHYUDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 28-11-1954 NIK : 1409030303640001
Alamat : Desa Sungai Kuning Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 03-03-1964
Alamat : Desa Sungai Kuning
2. Nama : CUCU MUSTOFA
NIK : 1409030608600001
Tempat/Tgl.Lahir : Sumedang, 06-08-1960
Alamat : Desa Sungai Kuning

Adalah Ahli Waris dari Almarhum DODO, tempat tinggal terakhir di Desa Sungai Kuning. Dengan
Perkawinan :

1. OCAH , Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia

2. ……………………………, Masih Hidup/Telah Meninggal Dunia

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi
Ketua Rt.017 Ketua Rw.008

EKO TOMI FEBRIANTO SARDI

Sungai Kuning, Agustus 2022

Nomor : Nomor : SKAW/SKNG/470/

Tanggal : Tanggal : Agustus 2022

Mengetahui Mengetahui
CAMAT SINGINGI KEPALA DESA SUNGAI KUNING

DEFLIDES GUSNI, SP, M.Si JUMADI

NIP. 19671231 200003 1 026
 SURAT PERMOHONAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ROLINA HUTA SOIT

NIK : 1409035508550002
Tempat/Tgl.LAhir : Tapanuli Selatan, 15-08-1955
Alamat : Dusun Suka Damai Rt.015/Rw.007 Desa Sungai Kuning
Kec. Singingi Kab. Kuansing RIAU
(Untuk Selanjutnya disebut sebagai yang menyatakan ahli waris)

Sebelumnya menerangkan hal-hal sebagai berikut :

Bahwa yang menyatakan telah melakukan permohonan pengajuan stop acure atas
nama suami yaitu :

Nama : MARTUA NABABAN

NIK : 140033011450001
Alamat : Rt.015/Rw.007 Desa Sungai Kuning

Sehubungan dengan hal-hal tersebut, maka dengan ini menyatakan dan menjamin
untuk bertanggung jawab sepenuhnya atas surat permohonan ini dan selanjutnya
memberikan pembebasan yang seluas-luasnya dari segala tuntutan gugatan baik
perdata maupun pidana di Indonesia termasuk didalamnya mengganti segala kerugian
yang timbul sebagai akibat dilakukan pengambil alihan kredit ini.

Demikian pernyDODOKAR ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya.

Yang Menyatakan
Ahli Waris

ROLINA HUTA SOIT

atau dapat dilakukan serta harus boleh dilakukan atas Sebidang tanah seluas 1.250 M 2 Dengan SHM
No.257 Surat Ukur No. 12/Sei. Kuning/2006 Tanggal 03-05-2006 yang terletak di Desa Sungai Kuning
Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau
 Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa, menggunakan dan atau melepaskan
serta memindahkan segala hal apapun juga yang ada atau dapat dilakukan serta harus boleh dilakukan atas 1
(Satu) buah BPKB Mobil Yaitu :

MITSUBISHI COLD DIESEL FE SUPER HD (4x2) M/T Nomor POLISI BM 8187 KU di PT. ADIRA DINAMIKA
FINANCE Tbk