SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhum KASIDI, tertulis di
sertifikat ALI KASIDI, menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum KASIDI (ALI KASIDI)
telah meninggal dunia pada tanggal 15 Desember 2017 di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten
Kediri sebagai tempat tinggal yang terakhir. Semasa hidupnya Almarhum KASIDI (ALI KASIDI)
telah menikah sah hanya sekali dengan seorang bernama SRINATUN yang kini masih hidup dan
berdomisili di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri dalam perkawinannya tersebut
dikaruniai 3 (tiga) orang anak, yaitu :
1) Nama : ENI KURNIAWATI, TTL : Kediri,28-03-1975, WNI , Pekerjaan : Wiraswasta,
Alamat : Pule Utara 001/005 Ds. Pule Kec. Kandat Kab.Kediri, NIK
3506056803750004................................................................................................
2) Nama : ERNA LISTIARNI, TTL : Kediri,12-11-1976, WNI , Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga, Alamat : Sumbernongko 003/001 Ds.Ngreco Kec. Kandat Kab.Kediri, NIK
3506054911760004.........................................................................................
3) Nama : DEBI YUYUN CINTRIANI ANINGGARSARI, TTL : Kediri, 05-01-1980, WNI,
Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Pule Utara 001/005 Ds.Pule Kec.Kandat Kab.Kediri, NIK
3506054501800006……………………………………………...........
Bahwa Almarhum KASIDI (ALI KASIDI) mempunyai harta peninggalan berupa sebidang
tanah pertanian terletak di Desa Tegalan Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri, tersebut dalam SHM
No. 9, Gambar Situasi No. 368/1977, Luas : 7.225 m², An. ALI KASIDI. Dengan demikian yang
berhak atas tanah warisan tersebut adalah :
1. SRINATUN 3. ERNA LISTIARNI
2. ENI KURNIAWATI 4. DEBI YUYUN CINTRIANI ANINGGARSARI

Adapun Surat Pernyataan Waris ini dibuat untuk digunakan sebagai keperluan usaha.
Demikian kami 4 (empat)orang sebagaimana tersebut diatas telah menyatakan sebagai Ahli
Waris Almarhum KASIDI (ALI KASIDI) dan tidak ada Ahli Waris lain, dan apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku karena telah melakukan
tindak pidana memberikan keterangan palsu Kepada Pemerintah sebagaimana ketentuan Pasal 242
KUH Pidana, yang berakibat dengan sendirinya Surat Pernyataan Ahli Waris ini batal demi hukum
tanpa melibatkan dan / atau tidak melibatkan para saksi dan pejabat yang ikut menanda tangani surat
pernyataan Ahli Waris ini.
Pule, 9 Januari 2023
Saksi : Para Ahli Waris
1. Nama : TULUS SANTOSO,S.Si 1. SRINATUN
Jabatan : Perangkat Desa 2. ENI KURNIAWATI
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat 3. ERNA LISTIARNI
Tanda Tangan……………………. 4. DEBI YUYUN CINTRIANI
ANINGGARSARI
2. Nama : H.M. BADRUDIN, M.Ag
Jabatan : Perangkat Desa
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat
Tanda Tangan……………………

Tanggal : Tanggal :
No. Registrasi : No. Registrasi :
CAMAT KANDAT KEPALA DESA PULE

EDHI PURWANTO, S.H. SUCIPTO

NIP. 196905021992021 004