SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhum KASIDI menyatakan
dengan sebenarnya bahwa Almarhum KASIDI telah meninggal dunia pada tanggal 15 Desember
2017 di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri sebagai tempat tinggal yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhum KASIDI telah menikah sah hanya sekali dengan seorang bernama
SRINATUN yang kini masih hidup dan berdomisili di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten
Kediri dalam perkawinannya tersebut dikaru65niai 3 (tiga) orang anak, yaitu :
1) Nama : ENI KURNIAWATI, TTL : Kediri,28-03-1975, WNI , Pekerjaan : Wiraswasta,
Alamat : Pule Utara 001/005 Ds. Pule Kec. Kandat Kab.Kediri, NIK
3506056803750004................................................................................................
2) Nama : ERNA LISTIARNI, TTL : Kediri,12-11-1976, WNI , Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga, Alamat : Sumbernongko 003/001 Ds.Ngreco Kec. Kandat Kab.Kediri, NIK
3506054911760004.........................................................................................
3) Nama : DEBI YUYUN CINTRIANI ANINGGARSARI, TTL : Kediri, 05-01-1980, WNI,
Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Pule Utara 001/005 Ds.Pule Kec.Kandat Kab.Kediri, NIK
3506054501800006……………………………………………...........
Bahwa Almarhum KASIDI mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah pertanian
terletak di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri, tersebut dalam SHM No. 186, Gambar
Situasi No. 7170/1982, Luas : 3.480 m², An. KASIDI. Dengan demikian yang berhak atas tanah
warisan tersebut adalah :
1. SRINATUN 3. ERNA LISTIARNI
2. ENI KURNIAWATI 4. DEBI YUYUN CINTRIANI ANINGGARSARI

Adapun Surat Pernyataan Waris ini dibuat untuk digunakan sebagai keperluan usaha.
Demikian kami 4 (empat) orang sebagaimana tersebut diatas telah menyatakan sebagai Ahli
Waris Almarhum KASIDI dan tidak ada Ahli Waris lain, dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku karena telah melakukan tindak pidana
memberikan keterangan palsu Kepada Pemerintah sebagaimana ketentuan Pasal 242 KUH Pidana,
yang berakibat dengan sendirinya Surat Pernyataan Ahli Waris ini batal demi hukum tanpa
melibatkan dan / atau tidak melibatkan para saksi dan pejabat yang ikut menanda tangani surat
pernyataan Ahli Waris ini.
Pule, 9 Januari 2023
Saksi : Para Ahli Waris
1. Nama : TULUS SANTOSO, S.Si 1. SRINATUN
Jabatan : Perangkat Desa 2. ENI KURNIAWATI
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat 3. ERNA LISTIARNI
Tanda Tangan……………………. 4. DEBI YUYUN CINTRIANI
ANINGGARSARI
2. Nama : H.M. BADRUDIN, M.Ag
Jabatan : Perangkat Desa
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat
Tanda Tangan……………………

Tanggal : Tanggal :
No. Registrasi : No. Registrasi :
CAMAT KANDAT KEPALA DESA PULE

EDHI PURWANTO, S.H. SUCIPTO

NIP. 196905021992021 004