Lampiran Hal 41 - SRT Hibah

SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LOMRI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 19-09-1981
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 32042519098100002
Alamat : Kp. Cantel RT/01 RW/04
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Nama : DIDIN SUPRIADIN[ Ketua RW 04 bertindak untuk
dan atas nama warga masyarakat Rw 04 Kp. Cantel
Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kab. Bandung
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 25-06-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3204252506700001
Alamat : Kp. Cantel RT/03. RW/ 04
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± 15 m² yang terletak di
Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kab Bandung, dan menyerahkan kepada Penerima
Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana
Desa.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Bp Abun
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Bp Ahman
3. Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Bp Ajid
4. Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Bp Dede
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak
manapun juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka
sepenuhnya saya bertanggung jawab.
Bandung,....... ,April 2018
Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Desa Margaasih ………………………..
DUDI SURYADI
NIP. 19740721 200701 1 026 LOMRI
Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:
Ilah Karmilah Aditia Putra
........................ ......................
SAKSI – SAKSI
1. Rahmat (………………..)
2. Abun (………………..)

Nama
AA SAEPUDIN :
Jenis Kelamin Laki-laki :
Tempat Tanggal Lahir :
Bandung, 20-06-1967
Pekerjaan
Wiraswasta :
No. KTP :
3204252006670004
Alamat :
kp. Ciseureuh Hilir Rw 16 Desa Margaasih
Kecamatan Cicalengka

Nama : SAEPUL KHOLIK ( umtuk dan atas nama warga
masyarakat Kp Ciseureuh Hilir Rw 16 )
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,
No. KTP : 3204251001710002
Alamat : kp. Ciseureuh Hilir Rw 16 Desa Margaasih
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± ......m² yang terletak di Desa
Margaasih Kecamatan Cicalengka Kab Bandung, dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau
Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa.

1.Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Aa saepudin
2.Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Kabupaten
3.Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Kabupaten
4.Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik………………..
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung
jawab.
Bandung,....... ,...., 2018
Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Desa Margaasih ………………………..
DUDI SURYADI
NIP. 19740721 200701 1 026 AA SAEPUDIN
Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:
Hj Tini kartini Tias
....................... ......................
SAKSI – SAKSI
3. Saepul Kholik (………………..)

4. …………………..... (………………..)
Nama : May Iswandi

Tempat Tanggal Lahir : Lintau, 25 Mei 1962
No. KTP : 3603032505620006
Alamat : Kp. Pabuaran RT.004/006 Desa Curug Kulon
Kecamatan Curug Kabupaten Tangerang
Nama : Tete Kosasih

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 15 Maret 1970
No. KTP : 3204251503700007
Alamat : kp. Sinargalih RT 002/001 Desa Margaasih
Pihak Pertama mengibahkan sebidang Tanah seluas 20 m X 140 cm yang terletak di Kampung
Sinargalih Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kab Bandung, dan menyerahkan kepada
Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk kepentingan masyarakat sebagai
pembangunan jalan gang.
1.Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik May iswandi

2.Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Waqaf Al-Qudwah
3.Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Dewi, Ibu Euis
4.Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik H Dadang
Demikian surat Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 2021
Penerima Hibah(Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)
................................... .......................................

Saksi-saksi
Kadus I :
Ketua RT 02 :
Livi Satria :
Irwan Suhendra :
Ayi Supriatna :
Isep Saepudin :
....................... :
Nama : A. CUCU
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 01-01-1953
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
No. KTP : 3204250101530103
Alamat : Kp. Garogol RT 02 RW 06 Desa Margaasih
Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung
Nama : IMAM MUNJI

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 08 – 11-1991
No. KTP : 32042501119000115
Alamat : Kp. Garogol RT 002/006 Desa Margaasih
Bertindak atas nama Desa Margaasih, Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak
Kedua.
Pihak Pertama mengibahkan sebidang Tanah seluas 280 m2 yang terletak di Kampung Garogol RT
002 RW 006 Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kab Bandung, dan menyerahkan kepada
Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk kepentingan pembnagunan
pesantren.
1.Sebelah Utara berbatasan dengan : H. Oyo

2.Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mak Ai
3.Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Desa
4.Sebelah Barat berbatasan dengan : Asep Kurniawan
Demikian surat Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, April 2011
Penerima Hibah(Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)
IMAM MUNJI A.CUCU

Saksi-saksi
Wahyu Abdul Rohman :
..................................
Ujang Suryana :
..................................

Lampiran Hal 41 - SRT Hibah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Hal 41 - SRT Hibah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Bandung,....... ,April 2018

Mengetahui Yang menyatakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Bandung,....... ,...., 2018

Mengetahui Yang menyatakan

Hj Tini kartini Tias

3. Saepul Kholik (………………..)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : May Iswandi

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tete Kosasih

Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1.Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik May iswandi

Penerima Hibah(Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM MUNJI

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1.Sebelah Utara berbatasan dengan : H. Oyo

Bandung, April 2011

Penerima Hibah(Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)

IMAM MUNJI A.CUCU

Anda mungkin juga menyukai