KANTOR DESA : SELUNAK

KECAMATAN : BATANG PERANAP

KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HULU

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor: 314/140/PEM-SLK/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap : SUWARDI

2. Tempat Tanggal Lahir : PATI, 15-03-1969
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Jl. Dwi Marta Rt 008 Rw 004 Desa Selunak Kec. Batang Peranap

Adalah benar Ayah Kandung dari calon mempelai wanita yang bernama RISKA
AMAYALINDA YULIANI binti SUWARDI dan menjadi wali nikah atas pernikahannya
dengan ULA HAFIDZIN NUZUL bin KHOIRIN pada tanggal Dua Maret Dua Ribu Dua
Puluh Empat yang dicatat oleh KUA Kecamatan Jakenan Kabupaten/Kota Pati Provinsi Jawa
Tengah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Mengetahui; Selunak, 5 Desember 2023

Kepala KUA Batang Peranap Kepala Desa Selunak

DODY IRAWAN, S.HI ARSEF

Nip: 197506072009121001
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………….
KECAMATAN : .…………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………….

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor: …………… (Diisi oleh desa) ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan Alias : DATA WALI SESUAI KTP

2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..........
3. Warganegara : …………………………………………………......
4. Agama : ……………………………………...……………...
5. Pekerjaan : …………………………………………..................
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………..............

Adalah benar HUBUNGAN WALI dari calon mempelai wanita yang bernama
……………………………….....…………… binti …………………………… dan menjadi
wali nikah atas pernikahannya dengan......................................................................bin
…………..…………………… pada tanggal …………..…………… yang dicatat oleh KUA
Kecamatan TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAH Kabupaten/Kota …………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

…......................., ......................... 20….

Kepala Desa/Kelurahan ……………….

*)