Lampiran Salinan Perbup No. 16 TH 2021 TTG Perubahan Juknis Pelaksanaan PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP

KABUPATEN BANGKA
Jl.Raya Sungailiat Belinyu kode pos 33253
PENGUMUMAN
Nomor : .……/PAN/……/2021
Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….

Nomor : 188/…/………….. /BPD/2014 tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ......., bahwa di Desa ……………
Kecamatan…………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka
dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa …………… Kecamatan
…………. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa.
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa…………… adalah sebagai berikut :
1. Surat Keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari
Camat;
2. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah), berisi :
a. pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d. pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah
selesai menjalani pidana penjara;
e. pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan;
g. pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
h. Pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan
pemilihan jika calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan
batalnya proses pemilihan.
3. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
4. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
5. Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut turut atau
tidak secara berturut turut;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor
Bangka;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter RSUD.
Bangka;
8. Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
9. Foto Copy KK yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
10. Foto Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
11. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar; dan
12. Foto copy Ijazah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat.
13. Menyampaikan naskah visi dan misi yang dibuat oleh bakal calon Kepala
Desa.
Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan

kepada warga desa/masyarakat Desa ………… Kecamatan ……………
.................., .... ........... 20....

KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA
KABUPATEN BANGKA
Jl. Raya Sungailiat Belinyu kode pos 33253
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : ........./PAN/....../2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ………………….
Alamat : RT. ........./RW. … Dusun ........ Desa ..................
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ………………
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Ketua, Petugas Tanda tangan yg

Pendaftar, didaftar
..................
. .................. ................
. ...
 ----------------------------------------------- Gunting disini -----------------------------------------------

KABUPATEN BANGKA
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : ....../PAN/......./2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Status Kawin : Kawin/Tidak Kawin
Tgl. Lahir : ………………….
Alamat : Dusun …………………. RT/RW …………….
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala

Desa…………………. Kecamatan ………………….
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Ket Petugas Tanda tangan yg

ua, Pendaftar, didaftar
.................. .................. ................

.... .... ......
KABUPATEN BANGKA
Jl. Raya Sungailiat- Belinyu kode pos 33253
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
DAN KLARIFIKASI BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini Kamis tanggal lima belas bulan Juli Tahun dua ribu
dua puluh satu (15-07-2021), bertempat di Desa Riau, Kec. Riau Silip
Kabupaten Bangka telah dilaksanakan penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi dan klarifikasi permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak
6 (enam) Berkas yang terdiri 6 (enam) Calon.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri para
anggota panitia pemilihan dan BPD sebagai pengawas pemilihan kepala
desa, ( sebagaimana daftar hadir terlampir ).
Berdasarkan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan
klarifikasi berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan :
Sebanyak 6 (enam) berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
1. Sdr. Zainar
2. Sdr. Sapta Rapeltino
3. Sdr. Satri Akbar
4. Sdr. Saipul Harapan
5. Sdr. Muharlis, S.IP
6. Sdr. Yulianda, S.Pd
Telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai

dengan ketentuan Peraturan Bupati Kabupaten Bangka Nomor 16 Tahun
2021 berikut petunjuk pelaksanaannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.

1. Sdr. Kusni Susandi, S.P Ketua, 1. ………….
2. Sdr. Muzakirin Sekretaris 2. ……………
3. Sdr. Futra Ramadhan, S.Pd Bendahara 3. …………
4. Sdr. Ayu Mandasari, S.Kom Anggota 4. ……………
5.…………..
5. Sdr. Paiman Anggota
KABUPATEN BANGKA
BERITA ACARA
KESEPAKATAN JADWAL / TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA
RIAU KECAMATAN RIAU SILIP
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua
ribu dua puluh satu (23-07-2021), bertempat di seketariat PPDES desa Riau,
Kec. Riau Silip Kabupaten Bangka, pukul 09.00 WIB. Kami yang
bertandatangan dibawah ini Ketua Panitia Pemilihan, Anggota Panitia
Pemilihan dan Bakal Calon Kepala Desa telah sepakat untuk menerima dan
melaksanakan hal-hal dibawah ini:
1. Menerima, menyetujui dan melaksanakan seluruh Tahapan Kegiatan

Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah ditetapkan oleh Panitia
Kabupaten dan tidak akan menggugat tahapan tersebut dikemudian
hari.
2. Bersedia menjaga keamanan dan ketertiban dari sejak awal tahapan
sehingga berakhirnya tahapan kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Serentak.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

1. Sdr. Kusni Susandi, S.P Ketua, 1. ………….
2. Sdr. Muzakirin Sekretaris 2. ……………
3. Sdr. Futra Ramadhan, S.Pd Bendahara 3. …………
4. Sdr. Ayu Mandasari, S.Kom Anggota 4. ……………
5.…………..
5. Sdr. Paiman Anggota
BAKAL CALON KEPALA DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP

1. Zainar …………….
2. Sapta Rapeltino Materai …………….
3. Satri Akbar 10000 …………….
4. Saipul Harapan …………….
5. Muharlis, S.IP …………….
6. Yulianda, S.Pd …………….
KABUPATEN BANGKA
…………., ...................
Nomor : 003/PILKADES-DR/VII/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua BPD Desa Riau
Lampiran : 6 ( Enam ) berkas di-
Perihal : Laporan hasil Penjaringan Desa Riau
Bakal Calon Kepala Desa
Menunjuk Keputusan BPD Nomor 01/SK/BPD-

D R / V I / 2 0 2 1 Tanggal 24 Juni 2021 tentang Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-
hal sebagai berikut :
1. Panitia pemilihan Kepala Desa telah melakukan
Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka
Pengumuman dari tanggal 01 juli s/d 12 juli 2021;
2. Pelamar yang mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan
sebanyak 6 (enam) orang dengan rincian sebagai berikut :
a. persyaratan yang tidak lengkap dan
dikembalikan sebanyak 0 (nol) orang;
b. persyaratan yang lengkap dan diterima sebanyak 6
(enam) orang.
3. Sehubungan dengan hal tersebut point 2, maka
panitia pemilihan akan melanjutkan pada penyaringan
Bakal Calon (kalau paling sedikit 2 orang bakal Calon *) Atau
karena kurang dari 2 ( dua ) orang pendaftar, maka
Tahapan Pemilihan Kepala Desa tidak dapat dilanjutkan.
Demikian untuk menjadi maklum.
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
…………., ..............................
Nomor : 004/PILKADES-DR/VII/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua BPD Desa Riau
Lampiran : 6 ( Enam ) berkas di-
Perihal : Laporan hasil Penjaringan Desa Riau
Bakal Calon Kepala Desa
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat

laporan hasil penyaringan bakal calon Kepala Desa Riau
sebagai berikut :
1. Terhadap berkas bakal calon Kepala Desa sebanyak 6
(enam) telah dilakukan penelitian kelengkapan
persyaratan administrasi dan klarifikasi
2. Sebanyak 6 (enam) berkas telah dinyatakan memenuhi
persyaratan administratif formal dan ditetapkan sebagai
calon yang berhak dipilih dengan Keputusan Panitia
pemilihan yakni atas nama :
1. Sdr. Zainar
2. Sdr. Sapta Rapeltino
3. Sdr. Satri Akbar
4. Sdr. Saipul Harapan
5. Sdr. Muharlis, S.IP
6. Sdr. Yulianda, S.Pd
4. Sebagai bahan pendukung sebagaimana berkas terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon

petunjuk lebih lanjut.
KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
KEPUTUSAN
NOMOR : 002/PILKADES-DR/VII/2021
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala

Desa yakni dengan penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi dan klarifikasi, perlu menetapkan Calon
Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Calon Kepala Desa
Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah tingkat II dan Kotapraja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4033);
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
5495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
nomor 11 Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah Kabupaten Bangka
Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);
tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Bangka Tahun 2015 Nomor 5 Seri D);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4);
11.Peraturan Bupati Bangka Nomor 40 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Bangka Tahun 2015 Nomor 48);
12. Peraturan Bupati Bangka Nomor 16 Tahun 2021 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Bangka Nomor 40
Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Bangka Tahun 2021 Nomor 16);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan

Kepala Desa Riau Kecamatan Riau Silip sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
Kedua : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di
Desa Riau Kecamatan Riau Silip
Ketiga : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh dan
taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa Riau

pada tanggal 06 Agustus 2021
KUSNI SUSANDI, SP.
LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pemilihan

Kepala Desa Kecamatan Riau Silip
Nomor : 002/PILKADES-DR/VII/2021
Tanggal :
DAFTAR NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON

YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES
JENIS
PEKERJAAN/
NO NAMA/TGL. LAHIR KELAMIN/ KET.
ALAMAT
PENDIDIKAN
1 2 3 4 5
L/ SMA WIRASWASTA/ DUSUN
ZAINAR RIAU DESA RIAU KEC.
1
16 NOVEMBER 1971 RIAU SILIP
YULIANDA L/ S1 GURU/ DUSUN RIAU DESA
2
O3 JULI 1976 RIAU KEC. RIAU SILIP
L/ SMA BURUH HARIAN LEPAS/
SAPTA RAPELTINO DUSUN SINAR GUNUNG
3
07 SEPTEMBER 1974 DESA RIAU KEC. RIAU
L/ S1 SILIP
WIRASWASTA/ DUSUN
MUHARLIS SIMPANG LUMUT DESA
4
21 NOVEMBER 1979 RIAU KEC. RIAU SILIP
L/ SMA WIRASWASTA/ JL. BAKTI
SAIPUL HARAPAN KEL. BELINYU KEC
5
16 JUNI 1964 BELINYU
KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
BERITA ACARA PENGESAHAN

DAFTAR HAK PILIH TETAP
Pada hari ini Selasa tanggal sepuluh Agustus 2021, bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan
telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap.
Penelitian dan Pengesahan Daftar Pemilih dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri
oleh para Anggota Panitia Pemilihan, para Calon Kepala Desa dan atau saksi, dan BPD Desa Riau
(sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para Calon telah sepakat sebagai berikut :
1. Daftar Pemilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon K e p a l a D e s a dan atau
saksi. S elanjutnya sepakat untuk disahkan dan ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Tetap (DPT).
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) setiap TPS untuk Pemilihan Kepala Desa Riau, dengan
perincian sebagai berikut :
Pemilih
No TPS Jumlah Pemilih
L P
1. TPS 1 93 83 176
2. TPS 2 122 109 231
3. TPS 3 152 137 289
4. TPS 4 137 127 264
5. TPS 5 158 150 308
6. TPS 6 198 194 392
7. TPS 7 171 150 321
8. TPS 8 194 186 380
Jumlah Pemilih 1.225 1.136 2.361
3. Daftar Pemilih Tetap ( DPT ) sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) menjadi dasar dalam
Persiapan Surat suara, Kotak suara, peralatan kelengkapan lainnya dan pemberian Dukungan
Pemilih kepada Calon.
4. Setiap Calon Kepala Desa wajib menerima dan menyetujui Daftar Pemilih Tetap yang telah disahkan
oleh Panitia Pemilihan, serta tidak akan menggugat Daftar Pemilih Tetap tersebut dikemudian hari.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk
dapatnya dipergunakan sebagaimana perlunya.
Riau, 10 Agustus 2021

DISAHKAN
OLEH PANITIA PEMILIHAN
BERSAMA PARA CALON DAN ATAU SAKSI
1. Sdr. Sapta Rapeltino 1. ....................

2. Sdr. Saiful Harapan 2. ....................
3. Sdr. Muharlis, S.IP 3. ....................
4. Sdr. Zainar 4. ....................
5. Sdr. Yulianda, S.Pd 5. ....................
1. Sdr. Kusni Susandi,S.P (Ketua) 1. ....................

2. Sdr. Muzakirin (Sekretaris) 2. ....................
KABUPATEN BANGKA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PANITIA PEMILIHAN DENGAN CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, selasa tanggal sepuluh bulan Agustus tahun

2021bertempat di Kantor Desa Riau Kecamatan Riau Silip Kabupaten Bangka
telah dilaksanakan musyawarah panitia pemilihan dipimpin oleh Ketua
Panitia Pemilihan, dihadiri calon/saksi calon Kepala Desa Riau, BPD serta
fasilitator Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagaimana
terlampir).
Dari hasil musyawarah ini disepakati hal-hal sebagai berikut :
1. Penentuan Jumlah Saksi pada setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa
berjumlah 2 (dua) orang per TPS
2. Tempat Pemungutan Suara (TPS) disepakati di :
1) TPS 1 di Balai Dusun Tirus
2) TPS 2 di Balai Dusun Sinar
3) TPS 3 di SD N 12 Riau Silip
4) TPS 4 di Balai Dusun Simpang Lumut
5) TPS 5 di Halaman Rumah Alm. H. Misad
6) TPS 6 di TK Miftahul Jannah
7) TPS 7 di Ruang Rapat Kantor Desa Riau
8) TPS 8 di Halaman Rumah Pak Suparyanto
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Sdr. Kusni Susandi, SP Ketua 1.
2. Sdr Muzakirin Sekretaris 2.
4. Sdr. Futra Ramadhan, S.pd Bendahara 3.
5. Sdr. Ayu Mandasari Anggota 4.
6. Sdr. Paiman Anggota 5.
7. Sdr. Sapta Rapeltino Calon Kades 6.
8. Sdr. Saiful Harapan Calon Kades 7.
9. Sdr. Muharlis, S.IP Calon Kades 8.
10. Sdr. Zainar Calon Kades 9.
11. Sdr. Yulianda, S.Pd Calon Kades 10.
DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP KABUPATEN BANGKA
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA RIAU
Pada hari ini Jum’at tanggal enam Agustus tahun dua ribu dua puluh
satu, bertempat di ruang rapat kantor Desa Riau Kecamatan Riau Silip
Kabupaten Bangka, telah dilaksanakan Pengundian Nomor Urut Calon dalam
rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Riau.
Pengundian Nomor Urut Calon dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa Riau.
Hasil pelaksanaan Pengundian Nomor Urut Calon, dari masing-
masing Calon diperoleh sebagai berikut :
NO NAMA CALON NOMOR URUT TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
Dalam pelaksanaan Pemungutan suara, masing-masing Calon untuk

menduduki tempat duduk yang disediakan oleh Panitia Pemilihan sesuai
dengan hasil pengundian nomor urut dimaksud diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Riau , 06 Agustus 2021

KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

Contoh Surat Suara.

KABUPATEN BANGKA
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
1 2 3 4 5
Pas foto Pas foto Pas foto Pas foto Pas foto
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
Jl. Raya Sungailiat Belinyu Kode pos 33253
NOMOR DPT :
Bangka, .......................
Nomor : ......../PAN/...../2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. .................................
Lampiran : ......(.......) berkas di-
Perihal : Undangan untuk menggunakan ...............................
Hak pilihnya Pada Pemilihan
Kepala Desa
SURAT UNDANGAN
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada

acara Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan …………..
Kabupaten Bangka yang akan dilaksanakan pada :
Hari : ……………………………….
Tanggal : ………………………………..
Pukul : 07.00 s/d 12.00 wib
Tempat : Dusun ………….. RT/RW. ……………….
Selanjutnya kehadiran Saudara tidak dapat diwakilkan

kepada orang lain dengan alasan apapun.
Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan

yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk
menggunakan hak pilih Saudara.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA......
KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………
J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. ………
2. Nama : ……………………………………………………
J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. Kec. ………
3. Nama : ……………………………………………………
J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. …………..
4. Nama : ……………………………………………………
5. Nama : ……………………………………………………
6. Nama : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguh-sunguhnya bahwa :

1) Penghitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa
……...... Kec. ………….…… Kabupaten Bangka dilaksanakan pada
Hari, ……………, Tanggal …………. Bulan ……………… Tahun ………….
2) Dari rekapitulasi Penghitungan hasil pemungutan suara di tiap Dusun,
maka diperoleh hasil sebagai berikut :
NOMOR PEROLEHAN
NAMA CALON TANDA GAMBAR
URUT SUARA
1.
2.
3.
4.
Dst
Catatan : Rincian hasil pemungutan suara di tiap Dusun terlampir.
3) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. : ……. orang

4) Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….. orang
5) Jumlah surat suara yang tidak sah ………………….. : ......... orang
6) Jumlah suara yang sah …………………………………. : ……… orang.
7) Dalam pelasanaan penghitungan hasil pemungutan suara dimaksud

tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bangka Nomor 11 Tahun 2014 berikut peraturan
pelaksanaannya.
8) Dalam pelaksanaan penghitungan pemungutan suara dimaksud
disaksikan juga oleh para pemilih ;
9) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam
hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.
Dengan telah selesainya penghitungan jumlah suara yang diperoleh

masing-masing calon, maka selesailah Pemilihan Kepala Desa …………….
Kecamatan ……………… Kabupaten Bangka.
Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : ……………......
KETUA SEKRETARIS
KUSNI SUSANDI, SP. MUZAKIRIN
Mengetahui,
Calon Kepala Desa/Saksi*) Calon Kepala Desa/Saksi*)Cap
NAMA JELAS NAMA JELAS
Calon Kepala Desa/Saksi*) Calon Kepala Desa/Saksi*)Cap
NAMA JELAS NAMA JELAS
Calon Kepala Desa/Saksi*)Cap
NAMA JELAS
*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP
KABUPATEN BANGKA
TAHUN 2021
PEROLEHAN SUARA DI DUSUN
JUMLAH
NO NAMA BAKAL CALON Dan TOTAL KET
DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN
….. ….. ….. …..
seterusnya
…….
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Jumlah suara sah
Jumlah DPT
Paraf Calon atau Saksi Calon :
Nomor Urut 1 : 1. ........
Nomor Utut 2 : 2. ...... dst
Catatan : ..............., ................... 2021

Format ini dibuat 2 (dua) macam ukuran yakni : Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
1. Format ukuran sebagaimana format berita acara; Ketua Sekretaris
dan
2. Format ukuran besar unutk Pengumuman
KABUPATEN BANGKA
………, ........................
Nomor : ......../PAN/...../2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua BPD .............
Lampiran : ......(.......) berkas di-
Perihal : Laporan pelaksanaan ...............................
Pemilihan Kepala Desa
Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal

………. 20… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala
Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada Hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan
Kepala Desa …………… bertempat di Dusun …………
berjalan aman, dan tertib sehingga Sdr. ……...........…..
telah terpilih sebagai Kepala Desa;
2. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat
dijelaskan sebagaimana Lampiran yang tidak dapat
dipisahkan dengan surat ini ( Berkkas terlampir.)
3. Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ……….. No. Urut
……tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara
sebanyak …………….., pendidikan …………… telah
ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan;
4. Selanjutnya dengan hormat kami usulkan untuk
dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa
Definitif serta dilantik oleh Yth. Bapak Bupati Bangka;
5. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak
terpisahkan dengan laporan ini, kami lampirkan
berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain :
a. Berita Acara asli dan foto copy Keputusan
panitia pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala Desa
Terpilih;
b. asli dan foto copy Berita Acara jalannya
pemungutan suara;
c. asli dan foto copy Berita Acara Penghitungan
hasil pemungutan suara;
d. asli dan foto copy berkas Calon Kepala Desa Terpilih.
Demikian untuk menjadi maklum.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA......
KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK
YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2021
Pada hari ini, ……………, tanggal …………… Bulan ……………

Tahun …………… bertempat di …………… Kecamatan …………… Kabupaten
Bangka yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… disebut PIHAK PERTAMA
2. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………… disebut PIHAK
KEDUA.
Sebagai wujud pertanggungjawaban PIHAK PERTAMA telah menyerahkan

kepada PIHAK KEDUA semua Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan
Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun 20......
Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana
dimaksud diatas meliputi :
a. DPS;
b. DP Tam;
c. DPT;
d. Surat Suara;
e. Berita Acara kesepakatan tertulis;
f. Surat/logistik lainnya.
Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen tersebut

diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
..................., ......... 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua BPD Desa.................... Ketua Panitia Pilkades Desa.........
HARMILI HENDRA KUSUMA KUSNI SUSANDI, SP.

KABUPATEN BANGKA
KEPUTUSAN
NOMOR : ……/PAN/……/2021
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan

Kepala Desa ………….. Kecamatan ………… Kabupaten Bangka
yang berlangsung pada Hari ……………, Tanggal ………….
Bulan………… Tahun ………….. telah berjalan dengan aman,
tertib dan lancar serta tidak terdapat hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan peraturan Perundang
undangan yang berlaku, maka perlu menetapkan Calon Kepala
Desa Terpilih yang dituangkan dalam Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah tingkat II dan Kotapraja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
Pembentukan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4033);
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
5495);
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
nomor 11 Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah Kabupaten Bangka
Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 11 Tahun
2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Bangka Tahun 2015 Nomor 5
Seri D);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4);
11.Peraturan Bupati Bangka Nomor 40 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Bangka Tahun 2015 Nomor 48);
12. Peraturan Bupati Bangka Nomor 16 Tahun 2021 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Bangka Nomor 40
Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Bangka Tahun 2021 Nomor 16);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………Pendidikan

……….., dengan memperoleh suara sebanyak ………………
(angka) Nomor Urut ….. dengan Pas Photo/tanda gambar
………..Kedua : Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan
Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ………………
Kedua : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada

Diktum Pertama dilaporkan kepada BPD guna disampaikan
kepada Bupati Bangka melalui Camat ………………….. untuk
disahkan menjadi Kepala Desa.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal … … … … … … …

KETUA
KUSNI SUSANDI, SP.

PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Pedoman Kop Surat :

1. Kop Surat Panitia Pemilihan ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan
ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris
disebelah kanan.
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan dan penandatanganannya
beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :

KABUPATEN BANGKA
Sekretariat Jl. Raya Belinyu-Sungailiat Kode Pos 33253

KABUPATEN BANGKA
KETUA SEKRETARIS
B. Pedoman stempel :
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi
panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :
PENITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA RIAU KEC RIAU SILIP 3 cm
KABUPATEN BANGKA
6 cm
6 cm
C. Pedoman sampul surat :
1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi
panjang dan berwarna putih.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat
pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut :

KABUPATEN BANGKA
Sekretariat Jl. Raya Belinyu-Sungailiat Kode Pos 33253
Nomor :
Kepada
Yth. ...............................
................................
di
...............................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir :…………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan benar bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala

Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai dengan ketentuan Undang-
Undang Nomor 6 tahun 2014 dan Peraturan pemerintah Nomor 43 Tahun
2014.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan hukum yang berlaku.
..………, ....................
Yang menyatakan
Materai Rp 10.000,-
…………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan benar bahwa saya :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945, serat
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
..………, ....................
Yang menyatakan
Materai Rp 10.000,-
…………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan benar bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah
selesai menjalani pidana penjara;
3. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
..………, ....................
Yang menyatakan
Materai Rp 10.000,-
…………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan benar bahwa saya ;

1. Bersedia di calonkan sebagai Kepala Desa;
2. Bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan jika
calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya proses
pemilihan.
..………, ....................
Yang menyatakan
Materai Rp 10.000,-
…………………………

Lampiran Salinan Perbup No. 16 TH 2021 TTG Perubahan Juknis Pelaksanaan PILKADES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Salinan Perbup No. 16 TH 2021 TTG Perubahan Juknis Pelaksanaan PILKADES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP

Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….

Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan

.................., .... ........... 20....

KUSNI SUSANDI, SP.

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ketua, Petugas Tanda tangan yg

 ----------------------------------------------- Gunting disini -----------------------------------------------

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala

Ket Petugas Tanda tangan yg

.................. .................. ................

Telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Sdr. Kusni Susandi, S.P Ketua, 1. ………….

2. Sdr. Muzakirin Sekretaris 2. ……………

3. Sdr. Futra Ramadhan, S.Pd Bendahara 3. …………

4. Sdr. Ayu Mandasari, S.Kom Anggota 4. ……………

1. Menerima, menyetujui dan melaksanakan seluruh Tahapan Kegiatan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Sdr. Kusni Susandi, S.P Ketua, 1. ………….

2. Sdr. Muzakirin Sekretaris 2. ……………

3. Sdr. Futra Ramadhan, S.Pd Bendahara 3. …………

4. Sdr. Ayu Mandasari, S.Kom Anggota 4. ……………

BAKAL CALON KEPALA DESA RIAU KECAMATAN RIAU SILIP

Menunjuk Keputusan BPD Nomor 01/SK/BPD-

Demikian untuk menjadi maklum.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KUSNI SUSANDI, SP.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat

4. Sebagai bahan pendukung sebagaimana berkas terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum dan mohon

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KUSNI SUSANDI, SP.

PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala

Pertama : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan

Ditetapkan di Desa Riau

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KUSNI SUSANDI, SP.

LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pemilihan

DAFTAR NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KUSNI SUSANDI, SP.

BERITA ACARA PENGESAHAN

Riau, 10 Agustus 2021

1. Sdr. Sapta Rapeltino 1. ....................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Sdr. Kusni Susandi,S.P (Ketua) 1. ....................

Pada hari ini, selasa tanggal sepuluh bulan Agustus tahun

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

NO NAMA CALON NOMOR URUT TANDA TANGAN

Dalam pelaksanaan Pemungutan suara, masing-masing Calon untuk

Riau , 06 Agustus 2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KUSNI SUSANDI, SP.

Calon Kepala Desa/Saksi) Calon Kepala Desa/Saksi)Cap