D O K U M E N

BAKAL CALON KEPALA DESA

PERIODE 2021 S.D 2027

N ama : .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ...

A l amat : .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ...

D esa .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .

K ecamatan .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .

K abupaten : Musi Banyuasi n.

Tahun 2021
Perihal : Pencalonan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Periode 2021 S.D 2027
Desa ............
Kecamatan.......................
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Tempat.

PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENCALONAN KEPALA DESA ..........................
PERIODE 2021 S.D 2027

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala

Desa ...................... Kecamatan ...................... Nomor : 141.1/.......-Pan.Pilkades/DS.....
./2021 pada tanggal ........ 2021, bahwa saya:

Nama : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa periode 2021
S.D 2027 Desa.................... Kecamatan ................... Kabupaten Musi Banyuasin, bersama ini
saya lampirkan :

No JENIS DOKUMEN
1. 2.

1. Surat Permohonan ditulis diatas kertas bermaterai ditujukan kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
2. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi
3. Fotokopi Ijazah Formal Dari Tingkat Sekolah Dasar sampai dengan Ijazah Terakhir
yang telah Dilegalisir oleh Instansi yang berwenang atau surat keterangan yang
dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukkan ijazah
asli atau bagi yang ijazahnya rusak.
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Musi Banyuasin
5. Surat keterangan tidak menggunakan Narkoba/ Keterangan Bebas Narkoba.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Sektor/ Polres.
7. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum
penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling Singkat 5
 (lima) tahun.
8. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap.
9. surat keterangan dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik yang menerangkan bahwa
telah menjalani Skrining dan Tes Wawasan Kebangsaan.
10. Daftar Riwayat Hidup.
11. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan
telah ilegalisir pemerintah setempat.
12. Pas Photo Berwarna Terbaru Dalam Soft Copy (CD atau Flashdisk) Dan Yang Di
Cetak Ukuran 4R sebanyak 1 lembar.
13. Naskah Visi Dan Misi Calon Kepala Desa .
14. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
15. Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan
Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Serta
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
Dan Bhinneka Tunggal Ika.
16. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara.
17. Surat Pernyataan Tidak Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa di Desa lain.
18. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Dalam 3 (tiga) Kali
Masa Jabatan.
19. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa.
20. Surat Pernyataan Menerima Dan Mengakui Proses Hasil Pemilihan Dengan Suka
Rela.
21. Surat Pernyataan Tidak Memberikan Dan/Atau Menjanjikan Sesuatu, Baik Langsung
Maupun Tidak Langsung Dengan Nama Atau Dalil Apapun Dalam Usaha Untuk
Memenangkan Dirinya Dalam Pemilihan Dan/Atau Melakukan Politik Uang.
22. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Jika Terbukti Terlibat Narkoba.
23. surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan,
apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang
dibuat diatas kertas bermaterai
24. Surat Pernyataan Kesanggupan Berdomisili ** (bertempat tinggal dan pindah
penduduk bagi pendaftar dari luar Desa) di Desa setempat sejak dilantik sebagai
Kepala desa dan pernyataan bersedia diberhentikan sebagai Kepala Desa jika
terbukti tidak berdomisili di Desa setempat.
25. Bagi Kepala Desa Petahana / Penjabat Kepala Desa. /Perna menjabat Kepala
Desa/anggota BPD**
Melampirkan:
a. Surat Keterangan bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan dari Inspektorat.
b. Surat keterangan bahwa telah menyampaikan laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan dari Dinas PMD.
c. Salinan SK. Sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
26. Bagi Kepala Desa/ Penjabat Kepala Desa Yang Sedang Menjabat **
Melampirkan:
a.
b. Surat Permohonan Cuti Besar Untuk Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa
Kepada Bupati Yang Dibuat Oleh Kepala Desa Yang Bersangkutan Diketahui
Oleh Camat. ** untuk mendapatkan surat izin cuti besar tertulis dari Bupati
c. Surat Keterangan bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan dari Inspektorat.
d. Surat keterangan bahwa telah menyampaikan laporan Penyelenggaraan
 Pemerintahan Desa Akhir Tahun Anggaran dari Dinas PMD
e. Salinan SK. Sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
27. Bagi Perangkat Desa Sedang Menjabat, melampirkan. **
a. Surat Izin Cuti Besar Dari Camat Yang Diketahui Oleh Kepala Desa Atau
Penjabat Kepala Desa .
b. Salinan SK sebagai Perangkat Desa, yang telah dilegalisir oleh Pemerintah
Desa.
28. Bagi Yang Perna Menjabat Sebagai Perangkat Desa, melampirkan. **
Salinan SK sebagai Perangkat Desa, yang telah dilegalisir oleh Pemerintah Desa.
29. Bagi Anggota BPD sedang menjabat. **
Melampirkan:
a. Surat Mengundurkan Diri Sebagai Anggota BPD Kepada BUPATI Yang Dibuat
Oleh Anggota BPD Yang Bersangkutan Diketahui Oleh CAMAT. **
b. Salinan Sk Bupati Tentang Pemberhentian Sebagai Anggota BPD Atau Surat
Keterangan Masih Dalam Proses Dari Dinas PMD
30. Bagi Anggota LPM Melampirkan. **
- Surat Mengundurkan Diri Sebagai Anggota LPM.
31. Bagi Pengurus BUMDES Melampirkan. **
- Surat izin dari Kepala Desa Sebagai Anggota BUMDES.
32. Bagi PNS Melampirkan . **
- Surat Izin Tertulis Dari Pejabat Pembina melalui dari BKDSDM
33. Bagi Anggota TNI/POLRI Melampirkan . **
- Melampirkan Surat Izin dari Atasan komandan Atau Instansi Yang Berwenang.
34. Bagi Pegawai BUMN/BUMD Melampirkan. **
- Surat Izin Dari Pimpinan BUMD/BUMN.

** HAPUS JIKA TIDAK PERLU.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................,........................ 2021

Bakal Calon Kepala Desa

Periode 2021 S.D 2027

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K AP

CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nama Bakal Calon : .............................................................................................

 Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................

TIDAK
NO JENIS DOKUMEN ADA
ADA
1. 2. 3. 4.
1. Surat Permohonan ditulis diatas kertas bermaterai ditujukan kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
2. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi
3. Fotokopi Ijazah Formal Dari Tingkat Sekolah Dasar sampai dengan Ijazah Terakhir yang
telah Dilegalisir oleh Instansi yang berwenang atau surat keterangan yang dikeluarkan
oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukkan ijazah asli atau bagi
yang ijazahnya rusak.
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten
Musi Banyuasin
5. Surat keterangan tidak menggunakan Narkoba/ Keterangan Bebas Narkoba.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Sektor/ Polres.
7. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum
penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling Singkat 5
(lima) tahun.
8. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya
sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.
9. surat keterangan dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik yang menerangkan
bahwa telah menjalani Skrining dan Tes Wawasan Kebangsaan.
10. Daftar Riwayat Hidup.
11. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan
telah ilegalisir pemerintah setempat.
12. Pas Photo Berwarna Terbaru Dalam Soft Copy (CD atau Flashdisk) Dan Yang Di Cetak
Ukuran 4R sebanyak 1 lembar.
13. Naskah Visi Dan Misi Calon Kepala Desa .
14. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
15. Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan
Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Serta
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhinneka Tunggal Ika.
16. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara.
17. Surat Pernyataan Tidak Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa di Desa lain.
18. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Dalam 3 (tiga) Kali
Masa Jabatan.
19. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa.
20. Surat Pernyataan Menerima Dan Mengakui Proses Hasil Pemilihan Dengan Suka
Rela.
21. Surat Pernyataan Tidak Memberikan Dan/Atau Menjanjikan Sesuatu, Baik Langsung
Maupun Tidak Langsung Dengan Nama Atau Dalil Apapun Dalam Usaha Untuk
Memenangkan Dirinya Dalam Pemilihan Dan/Atau Melakukan Politik Uang.
22. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Jika Terbukti Terlibat Narkoba.
23. surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan,
apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan
yang dibuat diatas kertas bermaterai
24. Surat Pernyataan Kesanggupan Berdomisili ** (bertempat tinggal dan pindah
penduduk bagi pendaftar dari luar Desa) di Desa setempat sejak dilantik sebagai
Kepala desa dan pernyataan bersedia diberhentikan sebagai Kepala Desa jika terbukti
tidak berdomisili di Desa setempat.
25. Bagi Kepala Desa Petahana / Penjabat Kepala Desa. /Perna menjabat Kepala
 Desa/anggota BPD**
Melampirkan:
a. Surat Keterangan bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan dari Inspektorat.
b. Surat keterangan bahwa telah menyampaikan laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan dari Dinas PMD.
c. Salinan SK. Sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
26. Bagi Kepala Desa/ Penjabat Kepala Desa Yang Sedang Menjabat **
Melampirkan:
a. Surat Permohonan Cuti Besar Untuk Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa
Kepada Bupati Yang Dibuat Oleh Kepala Desa Yang Bersangkutan Diketahui Oleh
Camat. ** untuk mendapatkan surat izin cuti besar tertulis dari Bupati
b. Surat Keterangan bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan dari Inspektorat.
c. Surat keterangan bahwa telah menyampaikan laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Akhir Tahun Anggaran dari Dinas PMD
d. Salinan SK. Sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
27. Bagi Perangkat Desa Sedang Menjabat, melampirkan. **
a. Surat Izin Cuti Besar Dari Camat Yang Diketahui Oleh Kepala Desa Atau Penjabat
Kepala Desa .
b. Salinan SK sebagai Perangkat Desa, yang telah dilegalisir oleh Pemerintah Desa.
28. Bagi Yang Perna Menjabat Sebagai Perangkat Desa, melampirkan. **
Salinan SK sebagai Perangkat Desa, yang telah dilegalisir oleh Pemerintah Desa.
29. Bagi Anggota BPD sedang menjabat. **
Melampirkan:
a. Surat Mengundurkan Diri Sebagai Anggota BPD Kepada BUPATI Yang Dibuat
Oleh Anggota BPD Yang Bersangkutan Diketahui Oleh CAMAT. **
b. Salinan Sk Bupati Tentang Pemberhentian Sebagai Anggota BPD Atau Surat
Keterangan Masih Dalam Proses Dari Dinas PMD
30. Bagi Anggota LPM Melampirkan. **
- Surat Mengundurkan Diri Sebagai Anggota LPM.
31. Bagi Pengurus BUMDES Melampirkan. **
- Surat izin dari Kepala Desa Sebagai Anggota BUMDES.
32. Bagi PNS Melampirkan . **
- Surat Izin Tertulis Dari Pejabat Pembina melalui dari BKDSDM
33. Bagi Anggota TNI/POLRI Melampirkan . **
- Melampirkan Surat Izin dari Atasan komandan Atau Instansi Yang Berwenang.
34. Bagi Pegawai BUMN/BUMD Melampirkan. **
- Surat Izin Dari Pimpinan BUMD/BUMN.
35.

Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ...............................................
Petugas Pendaftaran,
tanda tangan & stempeL

Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama :
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
SERTA MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat :
........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 20... s.d
20... Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar -

sebenarnya penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

.............., ..... ................ 20....

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini
tidak mencalonkan diri sebagai Kepala Desa di Desa lain.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d
2027 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa Paksaan dari pihak manapun dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

......................., ......... Januari 2020

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
......................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
PERIODE MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini (tidak
pernah menjabat sebagai Kepala Desa/pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama ..... Periode jabatan Kepala Desa ¹). Saat ini, saya mendaftar
Bakal Calon Kepala Desa ................ Kecamatan ...............Kabupaten Musi
Banyuasin untuk periode jabatan Kepala Desa saya yang
(kesatu/kedua/ketiga ²).

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2020 2021 s.d
2027 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa Paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................

Catatan :
¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
²). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Kepala Desa ........................, Kecamatan .................... dan siap
mengikuti seluruh tahapan Pemilihan Kepala Desa

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d
2027 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa Paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA HASIL PEMILIHAN DENGAN SUKARELA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan menerima hasil
Pemilihan Kepala Desa dengan sukarela.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d
2027Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa PAKSAAN dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMBERIKAN DAN/ATAU MENJANJIKAN SESUATU, BAIK
LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG DENGAN NAMA ATAU
DALIL APAPUN DALAM USAHA UNTUK MEMENANGKAN DIRINYA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak memberikan
dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung
dengan nama atau dalil apapun dalam usaha untuk memenangkan diri
saya dalam Pemilihan Kepala Desa

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d
2027 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa PAKSAAN dari pihak manapun dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI
JIKA TERBUKTI TERLIBAT NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan ini bersedia mengundurkan diri dari jabatan Kepala
Desa jika terbukti terlibat narkoba.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d
2027 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BERDOMISILI (BERTEMPAT TINGGAL DAN PINDAH
PENDUDUK) DI DESA SETEMPAT SEJAK DILANTIK SEBAGAI KEPALA DESA
DAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DESA JIKA
TERBUKTI TIDAK BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan
berdomisili (bertempat tinggal dan pindah penduduk) di desa setempat
sejak dilantik sebagai Kepala Desa dan bersedia mengundurkan diri
sebagai Kepala Desa jika terbukti tidak berdomisili di desa setempat.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2020 s.d
2026 Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa PAKSAAN dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENYAMPAIKAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
DESA AKHIR MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah (Kepala Desa

Petahana atau Penjabat Kepala Desa*) telah menyampaikan Laporan
Penyelenggaran Pemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2020 s.d 2026
Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa PAKSAAN dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

Mengetahui (materai Rp. 6.000)

CAMAT,
tanda tangan
...................................

...................................

Catatan :
*). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA TIDAK ADA TEMUAN ATAU TUNTAS TEMUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…....................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Kepala Desa
Petahana atau Penjabat Kepala Desa*) tidak ada temuan atau tuntas
temuan.

Surat pernyataan ini untuk memenuhi persyaratan administrasi

mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2020 s.d 2026
Kecamatan ........... Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya

penuh kesadaran tanpa PAKSAAN dari pihak manapun dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

Mengetahui (materai Rp. 6.000)

CAMAT,
tanda tangan
...................................

...................................

Catatan :
*). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

No. KTP : ...........................................................

Bakal Calon Kepala Desa ........................... Periode 2021 S.D 2027 Kecamatan ......................

dengan ini memberikan kuasa :

KHUSUS

kepada:

1. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

No. KTP : ...........................................................

agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa .........................
Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya
dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................., ......... ………..2021

Pemberi Kuasa
Bakal Calon Kepala Desa ...................
Periode 2021 S.D 2027
Kecamatan ...............................
Kabupaten Musi Banyuasin

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 ......................., ......... ………..2021

Kepada
Yth. Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas PMD
Kabupaten Musi Banyuasin
Perihal : Surat Permohonan di-
Mengundurkan Diri Sekayu.
Sebagai Anggota BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Agama : ......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : …………/…...................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Bersama ini saya mengundurkan diri sebagai anggota BPD dari
perwakilan (Dusun ....../Perempuan*) Periode Masa Jabatan 20………
s.d 20……… Desa ................... Kecamatan ………….. Kabupaten
Musi Banyuasin, untuk memenuhi persyaratan administrasi mendaftar
sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............. Periode 2021 s.d 2027
Kecamatan ............... Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikian atas perhatian dan berkenannya diucapkan terima
Kasih.

......................., ......... ………..2021

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 6.000)

tanda tangan
...................................

Catatan :
*). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.